康复要趁早 早期康复出疗效,康复要趁早 早期康复出疗效

工伤保险事关每一名职工，特别是发生事故后，部分工伤职工为此致残，导致身体功能以及生活自理能力下降，从而影响家庭。但记者调查发现，在发生工伤后，相当一部分工伤职工想到的是进行伤残鉴定，领取工伤待遇，而不是先进行工伤康复，再进行伤残鉴定，许多人对工伤康复的认识不足。

慢待了康复 耽误了恢复

据统计，2015年度青岛市工伤职工达到伤残等级的4100余人，进行工伤康复的247人，实际康复率仅为6%。造成这种现状的原因是多方面的，一是工伤职工的康复知识比较缺乏，对工伤康复的重要性和必要性认识不足，认为康复无用，选择回家自我“训练”等待恢复；二是部分职工认为康复后伤残级别会降低，影响工伤待遇等。但是科学的康复对于降低患者的各项功能缺损程度，提高运动功能和生活自理能力，以及防止合并症的发生都具有十分重要意义。

近年来，青岛市高度重视工伤康复工作，不断完善康复政策，推行工伤康复早期介入制度，不断提升服务水平，全面开展骨关节创伤、脑外伤、脊髓外伤等康复，取得了良好的效果。为让更多的工伤职工了解工伤康复工作，早报联合青岛市人力资源和社会保障局，邀请青岛阜外医院康复中心主任姜德波介绍工伤康复知识。

推进科学康复 减轻工伤伤残

“康复要趁早，早期康复出疗效。 ”姜德波表示，从国际康复医学实践来看，工伤康复介入得越来越早，不是等到伤口、骨折等都长好才开始康复，而是与手术同时介入。美国，骨科术后全部进入康复流程。前交叉韧带重建术患者术前先康复2-3周，术后当天就开始康复训练。在德国等欧洲国家，康复治疗进入到骨科病房，实现了康复与手术无缝衔接。康复不是休养也不是锻炼，而是针对伤病及其病理机制展开的靶向治疗、精准康复，它在促进功能恢复方面的重要性尚无其他任何方法能够替代。影响康复快慢、效果好坏的因素非常多，尤其与伤情、部位、医学水平、康复开始时间、康复依从性等因素有关。早期康复是提高康复效果、减轻后遗症、提升生命质量的关键。越是科技发达的国家康复越先进，越重视早期康复，康复效果越显著。

早期康复之所以效果显著，首先是因为抓住了宝贵的康复时间窗。从某种角度看，有些骨伤后功能障碍是“养”出来的、“保护”出来的。长期制动可加重软组织粘连、关节僵硬、肌肉萎缩、肌筋膜挛缩、本体感觉减退，造成运动协调性下降、动态稳定控制障碍和继发性肌骨损伤。随着固定制动时间延长，继发性损伤不断加重，康复难度必然增加。研究表明，肩关节外伤患者固定4天，关节囊、筋膜、肌肉出现挛缩；固定1周，关节活动范围受限，康复50天才能恢复；固定2周，关节僵硬，运动功能明显障碍，康复120天才能恢复；固定3周，康复300天才能恢复；固定40天以上，运动功能障碍尚可逆，但康复减慢，后遗症增加；固定60天以上，功能障碍几乎不可逆，即使强化康复，仍将遗留严重后遗症。姜德波说，强调早期康复并不是鼓励盲目锻炼，锻炼不是康复。术后盲目运动可加重损伤，延迟愈合，甚或产生新的损伤。早期活动应该在专业人员指导下进行，首要任务是保护损伤组织，促进创伤愈合，同时增加营养代谢，减少骨质疏松，减轻组织粘连，预防关节僵硬，保护关节运动功能，避免继发损伤。然后才是扩大关节活动范围、增强肌肉力量、改善关节运动的神经肌肉控制。

康复不是盲目按摩、牵拉

“一般人理解工伤康复就是按摩、牵拉。 ”姜德波表示，其实康复治疗技术包括物理治疗、作业治疗、言语治疗、行为心理治疗、传统康复治疗技术以及康复辅助器具等。简单地讲康复治疗技术包括按摩、牵拉，但不是盲目按摩、牵拉，而是针对具体病变及其病理生理，采取药物、手法、运动、理疗等综合方法促进组织修复，促使病变结构正常化，从根上解除造成功能障碍的病因。康复医学如外科手术一样，强调科学诊断，靶向施治，精准解决造成功能障碍的关键病变。关节活动范围受限根据被动活动的阻力感可以分为三种情况：一是骨性抵抗感，即骨头碰到骨头的感觉，此时切忌再加力；二是结缔组织抵抗感，即来自相反方向较韧的牵拉阻力，主要与肌肉、筋膜、韧带、关节囊等粘连挛缩有关；三是虚性抵抗，这是拮抗肌保护性强力收缩所致，主要与疼痛反应或肌肉紧张有关。诊断比治疗重要，矫正关节活动范围要逐一诊断出造成关节活动受限的具体病变，根据不同阶段、不同病因，针对性制定康复治疗计划，靶向康复、精准治疗，通过恢复病变组织的正常结构和生理功能，促使关节活动范围自然恢复。必须强调指出完全恢复关节活动范围的关键在于早期介入，康复开始得过晚，关节活动受限是不可逆的。

创伤后要通过固定限制局部活动，但制动过久或不恰当制动会促使骨质疏松、软骨变性、软组织粘连挛缩、致密结缔组织增生，造成关节活动范围受限。如若拆除外固定后再采用不恰当方法牵拉挤压，还将造成新的损伤。所以要科学制动、科学康复，预防损伤，保护关节活动范围，而不是盲目牵拉，咬牙抻压。自我锻炼的患者要注意，一是疼痛程度应在可承受程度下，二是不要出现肿胀加重现象。

为何骨折后会肌肉无力动作笨拙

“造成创伤后肌肉改变的原因很多，除原发性损伤外，还有继发性肌肉损伤及其造成的瘢痕化和粘连，关节损伤造成的关节源性肌肉萎缩，长期制动造成的肌肉萎缩、肌筋膜挛缩等。 ”姜德波说，骨伤后肌肉病变从形态上看有横径变细、长度变短、质地变硬，在功能上表现为力量减低、弹性下降、收缩不协调。康复后可以有效增强肌肉力量、改善肌肉协调运动。相对于关节活动范围受限，大多数人可能不关注肌肉变化。其实，受伤后肌肉改变显著，累及范围广泛，在运动功能障碍中扮演极其重要的角色。有效的关节活动是由主动肌、拮抗肌、固定肌、协同肌四组肌群协调收缩、共同完成的。骨伤制动患者在恢复运动之前，应首先通过针对性康复治疗恢复肌肉长度、弹性、力量和肌肉收缩协调性。不经过训练，四组肌肉动作不协调，很难产生正确的动作。勉强活动很可能造成肌肉、肌腱继发性损伤。这是部分患者恢复运动之后肿痛程度再度加重、范围反而扩大的主要原因。

保护肌肉功能强调科学调动、主动使用、预防废用。肌肉功能康复大体上分为三个阶段：第一阶段以促进局部肌肉自主兴奋为主，主要是徒手训练，强调对相关肌肉的激活。第二阶段以节段性闭链肌肉控制为主，在前一阶段训练基础上逐渐增加负荷，提高肌肉收缩协调性。第三阶段以增强肌肉力量、提高肌肉功能为主，逐步增强技巧动作和动态稳定控制水平。肌肉康复同样是早期介入事半功倍。如果康复开始得晚，肌肉已经形成器质性病变，则在开始第一阶段之前首先要逐一解决肌肉病变，长度短缩的恢复长度，肌肉僵硬的解除挛缩，伸展性降低的恢复弹性，疼痛痉挛的消除疼痛，然后再开始肌肉兴奋激活和收缩控制训练。康复医生经常针对患者设计一些个体化自我肌肉训练项目，患者自我训练要讲究科学，既要学习肌肉收缩控制，又要学习肌肉放松控制。注意不引起疼痛，不造成继发性损伤。高血压、冠心病或其他心血管病人禁忌过分用力，避免憋气动作。

“骨伤患者恢复运动功能的最大难点是重建神经肌肉控制。 ”姜德波说，运动是在中枢神经系统精密控制下的关节活动，包括感觉信号传入整合、中枢运动策略决策和运动信号传出，动态反馈调控等复杂的神经控制过程，然后才是我们肉眼见到的肌肉收缩和关节活动，以最节约的方式、最简洁的动作、最平滑的动作完成目标任务。这个由大脑和本体感觉器官、肌骨运动器官共同完成的运动过程控制称为神经肌肉控制。

肌骨创伤可导致神经肌肉控制功能全面受损。第一，创伤直接破坏分布在关节囊、韧带、肌肉上的本体感受器，导致本体感觉缺失。第二，创伤后关节炎症，关节囊挛缩可进一步破坏相关结构上的本体感受器，抑制感受器敏感性。创伤后疼痛也可阻碍本体感觉信号上传，干扰中枢对本体感觉的接受、分析、整合。第三，创伤后制动和关节源性抑制可造成肌肉运动单位募集率异常，运动单位兴奋迟滞，肌肉挛缩无力，肌肉内和肌肉间收缩协调性下降。第四，由于创伤后疼痛、关节僵硬、本体感觉异常，患者往往产生代偿性运动模式，继发中枢运动策略异常。如步行时膝关节过伸，抬胳膊时先上提肩胛骨等。神经肌肉控制障碍往往形成“恶性循环”，造成更加严重的运动障碍和新的继发损伤。针对神经肌肉控制障碍的康复是必须的，如若不能及时恢复，其所造成的继发性损伤是进展的，后果可能比原发创伤还严重。临床实践证明单纯消肿止痛，恢复关节活动范围和肌肉力量并不能完全恢复患者的运动功能，必须重建人体神经肌肉控制。

促进神经肌肉控制功能正常化是骨伤康复的核心，应当贯串于骨科康复全过程。神经肌肉控制功能康复是一个步步递进的链条，靶向在神经系统，目的是重建中枢运动策略。首先要消除本体感觉干扰因素，预防感觉障碍进展加重。原则上要在术后1周内消除肿胀、减轻炎症反应，术后2周内开始本体感觉功能训练，随后开展循序渐进的神经肌肉控制训练。训练技术由易到难、由简单到复杂、由固定支撑面到不稳定支撑面，由零干扰因素到多干扰因素，重建躯体平衡和关节动态稳定控制中枢策略，逐步恢复关节运动的精确控制。早期训练时需要调动患者将注意力聚焦到动作肌群上，实现肌肉自主收缩后，再通过训练促使患者及时将意识下肌肉收缩转化成非注意下肌肉收缩，并固化成为程序性运动策略。

康复早期介入 政策有保障

“工伤职工发生工伤后，不管是骨折还是软组织损伤，都会出现局部炎症、关节活动受限、关节挛缩、肌肉萎缩、肌力降低、神经肌肉控制障碍和运动功能残疾，继而因肌群协调性异常和关节动态稳定性障碍等导致反复损伤，残疾进一步加重。 ”姜德波说，在这样一个影响因素多元、预后好坏难料的创伤恢复过程中，应该有整体的康复设计、系统的康复计划、适宜的康复技术。

为保障工伤职工的工伤康复权益，市人力资源和社会保障局建立了工伤康复早期介入机制，让工伤职工尽可能早地在康复最佳“黄金期”进行康复，最大可能地恢复身体功能、劳动能力以及生活自理能力。

一、哪些人群可以进行早期工伤康复？

本市行政区域内依法参加工伤保险且经工伤认定部门认定为工伤的职工，经医学治疗病情相对稳定后，但仍有持续性功能障碍而影响生活自理能力、劳动能力下降，尚未进行劳动能力鉴定的，均可进行早期工伤康复。

二、工伤职工如何办理早期工伤康复入院手续？

工伤职工病情相对稳定后，也就是说，工伤职工出院后，可以直接到青岛市工伤康复协议医疗机构进行诊查，经康复机构诊查具有康复价值的，可先行入院进行康复治疗。

三、工伤职工在康复住院期间享受哪些待遇？

一是依法参加工伤保险并按时足额缴纳工伤保险费的工伤职工进行康复治疗时，其符合规定的康复费用由工伤保险基金支付；二是工伤职工康复住院期间的伙食补助费；三是工伤职工在确认的康复期进行工伤康复的，停工留薪期内原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付；停工留薪期满后按规定享受工伤康复待遇。

四、青岛市工伤康复协议医疗机构名单

1、青岛大学医学院附属医院 地址：市南区江苏路16号 咨询电话：829123212、山东大学齐鲁医院青岛分院 地址：市北区合肥路758号 咨询电话：668508963、青岛阜外心血管病医院（青岛市工伤康复中心）地址：市北区南京路201号咨询电话：829899554、青岛湛海医院 地址：市南区太平角6路1号 咨询电话：51829601、518296055、黄岛区经济技术开发区第一人民医院 地址：黄岛区黄浦江路9号 咨询电话：86977059 记者 徐栋

新闻推荐

违反“八项规定”情况禁而不绝,违反“八项规定”情况禁而不绝

十八届中央第十轮巡视反馈情况集中发布