医保谈判“灵魂一刀”背后

29日，网上一个谈判视频火了：达格列净(10mg)市场价格为每片15.96元，药品企业的谈判代表一开始就报出了5.62元的低价，谈判组专家两次和企业磋商，后者最终报到4.40元的时候，已经是低于韩国市场的全球最低价，最后因为“4太多不好听”，愣是又被谈判组专家砍了4分钱，以4.36元入选2019年国家医保目录。正是这样一分一分的砍价，才使得谈成的70个药品品种价格平均降幅达到60.7%。

据央视披露，国家医保局初步测算，按照这70个药品2018年在各地的招采价计算，这些药品2020年总销售额将达到285亿元，而谈判过后，实际支付的总费用降至99亿元。

看似波澜不惊，几轮谈判来回就做成了几百亿的大买卖，其实暗流涌动——各方博弈到了短兵相接的程度，正是此次医保价格谈判的难处所在。

“4太多”是谈判技巧

“我一直每天带着手环，11月11日这一天，监测数据显示全天压力红标。整个白天11个小时持续处于高压状态。”吉林省社会医疗保险管理局副局长刘宏亮说的不是双11抢红包，而是自己参加医保价格谈判第一天时的感受。

刘宏亮是在11月28日国家医疗保障局在京召开的新闻发布会上作出此番回忆的。此次发布会也正式公布了2019年国家医保目录，共有2709个药品列入目录，其中最大的亮点就是新增的70个价格谈判品种。这些谈判成功的药品多为近年来新上市且具有较高临床价值的药品，包括22个抗癌药，7个罕见病用药，14个糖尿病、乙肝、丙肝、风湿性关节炎等慢性病用药，以及4个儿童用药。

11月13日，价格谈判的最后一天，国家医保局门口依然是严阵以待，防止任何可能的消息泄露，安保严格程度甚至超过了个别重大事件。

在此之前的一天，一封发自日本卫材药业的内部信在网上流传。卫材参与价格谈判的团队遗憾地通知公司同事，卫材的肝癌特效药“乐卫玛”未能通过谈判。卫材方面称，公司对此次谈判作了精心的准备，以“最大折扣、最有诚信、最有诚意的价格”进行谈判，但依然没有成功。

肝癌是我国仅次于肺癌的高发肿瘤，“乐卫玛”又是目前国内唯一的肝癌一线用药，但因为价格没有低到医保局设定的底线，只能遗憾出局。

医保谈判组专家、福建省药械联合采购中心负责人林崧在11月28日的国家医保局新闻发布会上详细介绍了谈判的方式：“国家医保局先确定医保支付的预期价，由企业报价两次，两次报价均超出预期价15%的将出局。”

两次尝试中，谈判组专家会“努力引导企业报出诚意的价格”，如果企业的最终报价在医保局“超过底价15%”这条线以内的，谈判专家会再次出手进行磋商，“确保企业出价不高于此前确定的预期价格”。

从这一方案不难看出，达格列净片能从4.40元到4.36元被砍“灵魂一 刀”，前提是4.40元已经在医保局“超过底价15%”的范围内，而4.36元极有可能是医保局对达格列净片的真实底价。所谓“4太多不好听”，可能只是谈判技巧而已。

据参与谈判的药企人士表示，谈判现场全程录音录像，全程实施封闭式管理模式，林崧说，这样做为的就是对谈判底价绝对保密。

药物经济测算组专家、复旦大学教授胡善联介绍，谈判底价是结合了我国人均GDP、消费水平以及国际市场参考价格，并充分评价药品成本/效果的阈值，进行测算得出的结论，“150个品种21天内进行审查，给出了底价意见，并进行了多轮模拟，保证了底价的合理性”。

对于企业来说，谈判底价是绝对可以接受但极不舒服的一个价格，这正是医保局价格谈判的高明之处。

“药王”接受降价83%

药企考虑自身经济利益无可厚非。但几次交锋下来，众多企业发现医保局的谈判能力的确不同一般。业界有“不压低到50%以下谈判没有意义”的说法，事实上50%还远远达不了标。

国家医保局自从2018年成立以来，共进行了2次价格谈判。2018年9月15日，抗癌药专项谈判中18个谈判品种17个成功，药品整体降幅为56.7%。而这一次，谈判降幅更是被拉低到60.7%。

面对这样的低价，有遗憾离场的，也有积极进场的。为患者提供价值的同时实现自身价值，成为入围者共同的想法。

艾伯维的明星产品、免疫治疗药物修美乐从2012年开始，连续7年都是全球销售额最高的药品，2018年全球销售额高达199.36亿美元，业界素有“药王”的称号。这次药王也要“屈尊”，从每支7600元降为1290元。如果不是今年开始修美乐已在部分省市自降身价到3160元，“药王”接受的将会是砍价83%。

因为价格高，修美乐此前在中国患者中的使用率不到1%，进入医保后，患者可能花上不到原价5%的钱，就能用上修美乐。

“以价换量”是医保价格谈判的总方针，核心目的就是推动药价大幅下降。“医改”推进多年，“看病贵”的问题此前依然没有得到根本性的缓解，矛盾焦点集中到了药价上面。在破解看病贵的问题上，“医院、药企、流通环节”三者中唯独药企是多年来未能深度触及的，也是问题的核心所在。业内人士均认为，只有把药价压下去，滋生在药价周围的灰色和腐败问题才能彻底根除。

打通医保报销的最后一公里

记者注意到，创新药进入国家医保的窗口期被大大缩短。在新增品种中，有不少是刚刚在国内获批的产品，可以说上市与纳入医保几乎称得上无缝衔接。譬如，和黄医药的呋奎替尼（爱优特）2018年9月被国家药品监督管理局批准其用于结直肠癌；阿斯利康研发的罗沙司他胶囊（爱瑞卓）2018年12月获批。

可以对比的是，全球第一款用于治疗非小细胞肺癌的靶向药物吉非替尼（易瑞沙）2005年在中国上市，直到2016年才通过首轮国家药价谈判，降价后进入医保。类似的例子，还有肺癌药物盐酸埃克替尼、艾滋病药物替诺福韦酯从获批到进入医保的时间跨度都超过了5年。

和黄中国医药科技有限公司CEO贺隽指出，对新药研发企业来说，研发一款药物的成本难以想象地高，过分地压低价格切断的是企业在新药研发领域的热情。但在此次的谈判过程中，他感受到了国家医保局的客观、科学的工作方法。“谈判的过程是非常公平公正的，这样最终获益的是中国的广大患者。”

事实上，新药纳入国家医保仅仅是一个开始，从纳入到落地实施，再到各省市政策的衔接还有很多工作需要完成。

“理论上讲肿瘤药、特药纳入医保当然是一件利国利民的好事。”上海市一家三甲医院肿瘤内科的医生指出，“但是新药进入医保就‘消失’的问题也是客观存在的，作为临床医生我们希望国家有关部门可以更加关注到落地执行的问题，从而让患者切实享受到政策红利。”

罕见病发展中心主任黄如方指出，一些药物规定住院才能报销，尤其是一些罕见病和慢性病药物，实际上门诊的需求更大，但患者却无法在门诊进行报销。“甚至一些医保药物因为本身的价格很低，原材料一旦出现供应紧张、涨价，药厂就不愿意生产了，这些药物就会断供。其他问题还包括新的适应症的及时引入和医保对接等等。”黄如方说，病人最终获得治疗的药物，其实不仅仅是有医保就可以了，跨越“最后一公里”还有很多实际的问题需要解决。

（据腾讯新闻、澎湃新闻）

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