应对英国的照护危机

【编者按】

社会照护是英国政治中最具有争议性的话题之一。

本文认为，当下的英国社会照护体系在财务和政治方面不可持续、不透明、不公正。解决社会照护问题，关键是实现公平。文中强调，无论在何种情况下，一个正常水平的照护体系必须供所有人免费使用。为此需要增加国家投资，此外需要引入更多私人资金，为需要更多高端服务的人提供资金支持。

作者达米安·格林（Damian Green）生于1956年，自1997年至今担任英国议会保守党议员，同时担任议会跨党派养老事务小组主席。2016至 2017年间曾任就业及养老金事务大臣。

本文原题“Fixing the Care Crisis”，是英国政策研究中心于2019年4月29日发布的一份研究报告。报告原文包括导言、四个部分的正文及结语在内，总计31页。

政策研究中心（Centre for Policy Studies）是英国一家立场中右的智库，创办于1974年，日后成为首相的撒切尔夫人是该中心创办人之一。其创始理念包括自由市场、小政府、低税、国家独立、民族自决及责任，其核心研究领域包括税收与生活成本、商业与企业、住房和福利。

以下是对报告原文要点的摘译，主要取自其中导言部分。发布该译文不代表我们赞同其中观点，请读者明察。

一个正常水平的照护体系必须供所有人免费使用。图为2017年，英国威尔士南部布里真德镇（Bridgend）一家照护机构的老人在为陶制马克杯涂上颜色。

如何为老年群体提供社会照护，已经困扰各党派的政府近二十年。

目前，政治困局妨碍了长期而言可持续改革对策的提出。各个委员会和报告层出不穷，但都没有下文。多个特别委员会（Select Committees）进行了深入调查并提出了建议，但我们仍然没能就如何实施达成政治共识。（特别委员会，是英国议会下院受命进行某一特别调查工作的委员会。——编注）

2017年大选总结了应对这一棘手问题的各种风险：保守党承诺允许个人保留10万英镑的资产，不论照护成本有多高（实际上这一标准比当前的制度更加慷慨）。此建议很快就被冠以“痴呆税”的绰号。工党在2010年有着类似不受好评的经历，其政策建议被攻击为“死亡税”。

当前老龄化状况十分严重，未来几十年间，形势只会更加严峻。目前英国有530万75岁以上老年人。在未来40年，这一数字会翻一番。人们不只是寿命延长，还有更为复杂多样、成本高昂的照护需求。

社会照护的需求将大幅上升，当前制度很难应对，这一点目前已有共识。当前的制度安排在经济上和政治上都不可持续，制度运行不透明、不公平，在人口压力下已有崩溃迹象。当前，社会照护每年用于支持居家照护的开支为1.3万英镑，支持在照护中心接受照护的开支为3.1万至4.4万英镑，未来这些成本只会上涨。

社会照护的诸多问题已经对其他公共服务形成连锁反应。议会不得不对日益增长的用于照护的预算份额，以及为在老年群体和其他群体之间平分照护开支进行投票。此外，政府制定的国民医疗服务体系（NHS）十年发展规划的成功，很大程度上取决于社会照护体系，因为照护服务供给不足使得将在医院接受照护的病人离开并前往其他机构更加困难。

国家审计办公室（National Audit Office）2016年的一份报告显示，延迟出院给NHS带来的额外支出约为10亿英镑。在最近可得的12个月资料中显现，NHS延迟出院天数总计170万天，其中五分之二可全部或部分归于社会照护体系的问题。

为回应社会照护日益攀升的成本，政府已经不断增加资金投入，以确保制度正常运转。此对策在短期内尚有效果，但长期看还需要实施更系统的改革替代应急策略。

我们对社会照护有什么需求？这一问题在很多方面，尤其是风险的不均匀分布方面，与健康服务类似。迪尔诺特照护和支持筹资委员会（Dilnot Commission on the Funding of Care and Support）2011的一项研究发现，四分之一的人根本不需要任何照护，但是另有五分之一的人需要的照护成本是平均水平的两倍。每个人在社会照护的分类中归为哪一种并不取决寿命长短，而是取决于在生命末年是否会罹患诸如痴呆一类超越个人控制的疾病，这类疾病所耗费的照护成本比非痴呆疾病耗费的照护成本高40%。（迪尔诺特照护和支持筹资委员会，是英国政府下设的一个独立委员会，职责是就照护和支持的筹资提供建议，成立于2010年7月。以其首任主席、英国经济学家Andrew Dilnot的名字命名。——编注）

选民对这一风险的不确定性也了然于胸。因此他们的选择偏好也非常明确，80%的人认为社会照护应该对全部有需求的人免费提供。这也是我研究的出发点：无论在何种情况下，一个正常水平的照护体系必须供所有人免费使用。

除了满足这一条件以外，任何社会照护政策都应该满足四项基本准则：

第一，必须为社会照护体系提供更多资金，并且确保明智地消费。

当前英国政府每年为老年人的社会照护花费110亿英镑，其中大约25亿通过使用者自付费收回了成本。另有约70亿私人资金用在老年人社会照护上，总计有180亿英镑。议会下院健康和地方政府两个特别委员会去年的联合报告显示，估计在2019至2020年，资金缺口约为22亿至25亿英镑。在2018年预算中，政府采取措施，额外投入了6500万英镑以缓解资金缺口，但各种压力仍在抬头。如果不能精打细算，只增加投入毫无意义，因此需要在这个体系内降低成本开支。

第二，这一体系必须在不同代际群体、不同医疗状况群体以及那些自己进行了储蓄的群体之间保持公平。

任何改革都必须确保老年群体能获得他们所需的照护。但是，我们也应避免给工作年龄人口增加负担，不能让他们既为自身未来的照护缴费，又为他们的父辈祖辈缴费。这一体系也应在不同身体状况的群体间保持中立。有些长期持续的病症，如癌症，是由NHS提供医疗服务的，使用照护服务是免费的。其他一些病症，如痴呆，则主要是由社会照护体系来解决，因此有可能最后需要个人自付相当多的费用。新的社会照护体系必须终结这种“痴呆博彩”现象，无论个人的病症和状况如何，都应满足其需求。老年人也不应因其终身储蓄、自我负责的好习惯而受到惩罚，他们应该因此而受到认可和鼓励。

第三，这一体系必须增加定价合理的照护选项及养老型住房的供给。假如没有足够的护工和照护机构以满足需求，或者假如在这个领域缺乏竞争意味着没有提升质量和降低成本的压力，那么修补社会照护的筹资问题就是毫无意义的。遗憾的是，当前正需要增加照护供给，但有太多的照护机构正在苦苦挣扎，因为当前的资金成本（funding rates）对照护服务供应商来说并不具有竞争力。此外，眼下受到鼓励的是地方的政务委员会拒绝新建照护机构的申请，并将新建普通住房（mainstream housing）的优先级置于养老型住房之前的做法。我们需要考虑怎样提升整个体系的实效，兴建更多支持老年照护的住所和设施。

第四，这一体系应着眼于获得公众和多党派的共识。

社会照护领域曾有过许多改革方案，但都没能获得公众的普遍认同，因此总是被某一政党或是另一政党反对。我们应该提出大部分人都能接受的方案，并且获得政治共识。

新的普惠型照护资格计划

社会照护体系有两大紧急任务：稳定当前财务环境，以及为未来数十年建立一个能获得政治共识的可行框架。本文认为，社会照护的最佳模式是养老金制度——它确保了合理而普惠的安全网，此外鼓励个人在此基础上增加个性化的养老金安排。这样的制度易于理解、运转公平，能解决当前社会照护体系以及其他受到影响的领域所面对的所有重要问题。

依据这些政策建议，国家会提供新的普惠型照护资格计划（Universal Care Entitlement），作为补充，那些有需要的人通过照护补充计划（Care Supplement）可以获得私人支持。新的普惠型照护资格计划会根据需要进行调整，提供均一水平的照护支持，无论是在家接受照护还是在专业结构接受照护，也不论照护机构位于哪里。

这一改革会从当前国家通过地方政府实施照护服务的体系转向国家筹资体系，国家支付一个有照护需求的老人每周/月的标准费用。这不会终止政务委员会参与履行社会照护职能，但可以令其摆脱巨大且持续增长的财务负担，并转变当前妨碍建立足够多照护机构和养老型住房的激励。

我们必须正视这个体系需要更多资金支持的事实。本报告提出了一系列弥补当前资金缺口的改革建议，包括：对冬季燃料津贴征税；从政府的开支审查中转移储蓄金；万不得已时对50岁以上人口追加1%的国民保险税，作为交换条件，承诺其个人资产不会因照护成本而耗尽，并且无论个人处于什么状况政府都会负责照顾。这些举措总计可以额外带来27.5亿英镑，意味着进入社会照护领域的国家资金会增加25%。

要实现制度稳定，确保每个人都能得到适当标准的照护，必须额外筹集资金。但从长期看，我们还需要引入更多的私人资金，尤其是要为那些在国家提供的照护资格之外需要更多延伸服务或是高端服务的人提供资金支持。

因此我们强烈建议人们购买照护补充计划，或与年金及保险单类似的计划，以确保如果有需求的话可以支付得起更昂贵的照护服务。这些资金可以来自个人整个就业期间的小额存款；来自退休时一次性支付的一笔钱，这笔钱或者来自储蓄，或者来自现有的养老金；或者来自从人们的住房那里得到的资产抵押借款，这可以通过缩小住房规模，或者出售房产时对方的延期支付来实现。据测算，个人如果出售其家用房屋并且搬到退休公寓居住，可以获得大约6万英镑（一般情况下会更多）的收益。

综合考虑，上述改革建议可以为社会照护体系带来数以百万的资金支持，还会增强照护服务供应商的信心，增加服务供给。这些改革建议还将确保每个人都接受较好水平的照护，没有人会被迫变卖房产或是耗尽储蓄来支持照护服务。

重构社会照护结构

仅仅增加社会照护体系的资金是不够的，无论资金来自哪里。我们需要降低照护服务的成本，提高服务质量，使得社会照护市场运转良好，让使用者受益。

回望20世纪80年代，那时的照护体系非常成功。因为它是由全国而非地方资金提供支持的，这意味着政务委员会非常乐于兴建更多的老年照护机构。1980至1990年间，照护床位数增加了近一倍。

而一旦筹资地方化了，制度建设就很大程度上停滞了。政务委员会认为老年人以及支持老年人的各项设施对有限的财政而言是个巨大的消耗。类似的是，英国全部住房中养老型住房的比例，大约是其他发展水平和文化传统接近的国家（如澳大利亚和美国）的十分之一。

本报告中提出的建议会鼓励一个类似的成功方案，即通过增加养老型住房的供给，降低照护成本，以提升这个领域的效率。令人汗颜的是，过去二十多年，社会照护的效率降低了20%，意味着纳税人把更多的钱投入到更差的服务中。

修复社会照护市场也会对NHS产生重大的连锁好处。当前，照护机构经常不得不交叉补贴那些依赖地方当局筹资的人，这意味着它们经常不情愿接收这些病人，尤其是那些饱受多种慢性病折磨、需更多关注及带来更高人工成本的病人。

一个合理筹资的普惠型照护资格计划，意味着医院可以更快将病人释放到社会照护体系，因为改革后总会有足够的照护床位，且照护机构供给增多有助于解决这一领域的容纳能力问题。

结论

总之，这一一揽子改革方案旨在解决社会照护体系当前最紧迫的问题。通过国家筹资，这项改革可以为所有人提供合理的照护支持，减轻政务委员会的压力，赋予私人照护供应商足够的安全感，以增加照护供给。假如你想获得高于一般标准的照护服务，这一方案会保护和增进你为自己未来负责的主动性。这项改革会终结“痴呆博彩”现象，让人们可以在家中老去，实现代际公平。

许多已经完成的有关社会照护的研究得出了关于问题严重性和相关成本规模的不同判断。数字加总当然重要。但是考虑到之前众多改革建议的命运，同样重要的是我们为社会照护体系确立起一个受欢迎、公平、能够获得政治共识的宽泛改革框架。

我相信本文已经初步构建了这一框架，可以为一个可持续的制度构建基石。我坦率承认这些改革建议需要向前推进，由政府进行微调，与其他相关部门会商。

但总体看，这些政策建议会为英国的社会照护体系奠定坚实的基础，为老年群体获得更好的照护服务铺平道路，并且最终使所有有需求的我们都受益。

全报告结语

社会照护问题解决之道的关键是公平。简单对工作年龄人口加税对年轻人不公平，他们将停止为几代人的照护缴费。同样，简单要求生活优越的长者为自己埋单，而他们当年规划自己的事业时未被告知会发生照护难题，这也是不公平的。任何想实现长期稳定的政策都必须处理好代际公平问题。

本文所建议的这个照护体系将用一个显然拥有更多资金的体系，确保公平的新的普惠型照护资格计划实施到所有人。对那些有更高需求的人，该体系将通过照护补充计划注入更多资金，以减轻当前制度下的压力和担忧。最后，这个体系将确保照护机构和养老型住房的供给和质量，减少国家和个人的社会照护负担。

那些超过劳动年龄的人被赋予利用保险单的机会，这意味着他们将不再需要从其资产中为照护付费。此前，在绝大多数情况下照护的费用都是从住房财富中提取支付的。那些无力支付保费或者不愿意支付的人，仍将从新的普惠型照护资格计划中获益。

新的制度奖励个人的负责任行为，给人们机会发现明智地储蓄的好处。改革使人们认识到他们可以将大额遗产留给子女，如果他们有机会这样做的话。总之，新的普惠型照护资格计划和照护补充计划可以提供人们渴求的安心。

（文本由王雯博士摘译。）

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