澳麻醉师开错药致华裔膝盖手术男子丧命 错失15次救命机会

中新网2月6日电，据澳洲新快网援引《悉尼先驱晨报》报道，当地时间5日举行的一场死因聆讯会指出，一名患者赴澳大利亚悉尼西北部一家医院，顺利完成一项日间手术(day surgery)后，被麻醉师错开了强力阿片类药物，没过几个小时即身亡。

死者是54岁的华裔男子保罗·刘(Paul Lau)，爱好滑雪，育有两名子女。2015年6月18日，他前往麦考瑞大学医院(Macquarie University Hospital)重建左膝前交叉韧带(anterior cruciate ligament)。

刘先生的手术很成功，随后被送去康复。他很少使用止痛药，因此打算开一些羟考酮和扑热息痛片剂止痛。

然而，他的病例与另一位患者的病历弄混了，他被开处了芬太尼(fentanyl)贴片和芬太尼病人自控镇痛泵(patient-controlled pump)，导致他于2015年6月19日凌晨因多种药物中毒而死。

“医护人员错失超过15次救命机会”

本周一，刘先生死因聆讯在悉尼格利贝死因裁判法庭(Glebe Coroner's Court)举行。协助验尸官的律师爱德华兹(Kirsten Edwards)称，医护人员错失了超过15次机会，去发现之前的开方错误并挽救刘先生的生命。

其中一个错误是：弄混药的麻醉师当晚回到医院，就发现刘先生被开处了芬太尼，但却以为这是别人开给他的。

护士和药房人员也没有注意到这个错误，他们之后受到纪律处分。

“这只是一个日间手术，他希望次日出院。然而，他死了。”爱德华兹说。

医疗死亡事故何以酿成

聆讯获悉，刘先生手术的麻醉师是金(Orison Kim)医生。这是当天进行的倒数第二台手术。一名患有慢性疼痛的棘手病人接下来做了手术。

涉事麻醉师金(Orison Kim)

这位化名“GS太太”的病患接受髋关节置换术，并使用起效慢的芬太尼贴片止痛。

聆讯中，金医生提供证词称，由于忘开处刘先生术后的输液药物，在GS太太做手术期间，他打开了刘先生的电子档案。

金在调查时提供的证词里称，他在为GS女士做手术期间打开刘先生的电子档案，因为他忘了开手术后的输液。于是他输入输液的名称，电脑随后记录下3分钟的空白时间。金医生称，他当时可能因监控GS太太的血压和心率而分心了。

当他回到电脑上时，他误以为打开的是GS太太的病例，便开始输入她术后要用的药。

他承认，从下拉菜单中选择了“会诊医生的决定”选项，无视一些关于阿片类药物剂量、药物相互作用和重复用药的警示信息。

这是金医生第三次使用新的病患管理电脑软件，他接受过5分钟的培训。

直到2015年6月19日午夜，金医生酿成的致命错误才被查出。当晚，一名初级护士查看刘先生情况时发现他没有反应，呼吸微弱。护士向他人求助，当她回房时发现刘先生已经没有了脉搏。

医院发出针对紧急医疗事件的“蓝色警报(code blue)”，但是急救团队并不知道刘先生可能使用了过量的阿片类药物。

“这是挽救刘先生生命的最后一次机会，大好机会却被错失了。”爱德华兹说。

刘先生的儿子乔纳森·刘(Johnathan Lau)在法庭外表示，对父亲的遭遇难以接受。他多希望之前能多陪陪父亲。

“15次机会很多，我认为没有人能明确指出错在哪一次，因为有许多机会都错过了。”

（原题为《澳麻醉师开错药致华裔男子丧命 错失15次救命机会》）

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