保障参保人员“医有所保” 资中县切实做好医疗费报销工作

审核资料

报销费用

医疗保险,是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。今年，资中县强化“以人为本”的工作态度，在简化工作流程、提升服务质量、改善服务态度、完善医保政策等方面狠下功夫，参保人数不断增加，医疗待遇逐步提高，广大参保人员的基本医疗需求得到有效保障，医疗保险事业持续健康发展。

◇本报记者 孙国丞 文/图

强化审核

让信息多跑路、病人少跑腿

12月初，资中的邓女士因病到成都治疗，花了3万余元医疗费。12月10日，她把这笔医疗费的相关票据交到县医保局窗口。3天后，她的银行卡上增加了报销的医疗费2.9万余元。

记者了解到，资中县的医疗费报销，从窗口接收票据到审核结算移交财务，由原来1周左右缩短到目前的3天内，保障了参保人员的医疗待遇及时兑现。

时间缩短，得益于资中县在医疗审核工作上的不断探索和思考。

实行统筹城乡基本医疗保险后，业务量剧增，资中县平均每月审核异地医疗费用1200人次，是统筹前的6倍。为此，该县高度重视，提前准备，多次开会讨论，总结审核经验，把审核计算公式植入电子表格，制作成审核计算程序模板，提高审核计算效率，平均每份票据审核计算时间减少10分钟，计算效率提高50%。这项工作受到市上高度评价，现已在全市推广。

与此同时，资中县结合自身实际，以做好服务工作为宗旨，不断加强医保部门内部管理，规范窗口业务流程，全面强化审核责任意识，提升服务质量。

今年，资中县集中召开33个镇劳保所审核资料专题培训会3次，分组学习16次，重点讲解2018年医保新政策，制定下发《异地医疗票据审核流程》，规范票据受理方式。

安排审核经验10年以上的带教老师接受强化培训1～2月，考核合格后，专职从事异地医疗费用复核、计算和录入工作。围绕待遇审核环节，医疗费用结算单等支付凭证必须经业务经办人、股室负责人、主要领导三级审签，确保待遇支付准确合规，做到“零差错”。

减少报销需要提供的手续，比如异地医疗机构等级证明、住院病历复印件、计划生育服务证、出生医学证明等，让信息多跑路、病人少跑腿。

总额控制结算

控制医疗费用不合理过快增长

为提高基本医疗保险基金使用效率，资中县积极探索合理有效的医疗保险付费方式，由最初单纯的按项目付费，逐步探索出一条以“总额控制结算”为主的新型医保付费之路。

据统计，资中县7家一档总控医院近三年医疗总费用、次均支付费用增长幅度较低甚至下降，2017年较2016年同期增长幅度明显低于国家规定不超过10%的标准，基金支付费用增长幅度明显放缓。

总额控制结算是如何实现的呢？从2013年开始，资中县每年都会召集医保部门以及定点医疗机构召开会议，制定总额控制预算指标及方案。

在管理上，资中县针对总额控制后可能出现的情况，将次均费用、15日内重复住院率、转诊转院率、重症病人比例等纳入定点服务协议考核指标体系，并加强管理。

预留一部分统筹基金总额控制指标作为保证金，其余分解到月，县医保部门每月向定点医院支付费用不超过月预算总额，超支部分暂不支付，年终统一决算。

考虑到总额控制后定点医院可能出现推诿拒收病人、降低服务标准、虚报服务量等行为，资中县进一步加强对定点医院医疗行为的监管。利用医疗保险信息系统，加强网络监管；畅通举报投诉渠道，加强重点风险防范；对违约、违规医疗行为加大查处力度。

按照“结余留用、超支分担”的原则，资中县合理确定基本医疗保险基金和定点医院对结余资金与超支费用的分担办法，充分调动定点医疗机构加强管理、控制成本、提高质量的积极性和主动性。在保证医疗数量、质量和安全并加强考核的基础上，形成费用超支由定点医院合理分担、结余资金由定点医院合理留用的机制。

通过总额付费方式改革，使医疗机构在为参保人员提供医疗服务时，把参保人员的医疗费用当成自己的费用一样精打细算、合理配置，遏制医疗机构因超量配药、超范围检查等不合理行为引起医疗资源浪费，从而控制“大处方、大检查”，并进一步降低参保人员个人费用负担，提高医疗保险基金使用效率。

今年，资中县总额控制结算管理，已覆盖辖区内所有定点医疗机构。

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