医保惠民生 润泽千万家——资中县2015年医保工作回顾

◇本报记者 孙国丞 文/图

城镇基本医疗保险参保14.59万人，其中：城镇基本医疗保险一档参保6.18万人，城镇基本医疗保险二档参保8.41万人。

审核住院医疗费19951.75万元，城镇基本医疗保险一档政策范围内报销率为87.48％。

医疗保险各项基金收入20974.80万元。

城镇基本医疗保险参保覆盖率达98%，全面完成医保各项目标任务。

2015年，资中县以进一步抓好医疗保险扩面为目标,以加强医疗监管和基金收支运行监控为重点,积极推进医疗保险城乡统筹体系建设,全面完成全年各项目标任务。

加大宣传

确保医保政策家喻户晓

“怎么参保，参保以后有什么好处，我们都晓得”。说起和医保政策相关的内容，家住资中县的居民陈虹能够说出一大堆。陈虹说，社区将医保政策宣传资料张贴到了自己居住的小区门口，每天进出门都能看到，“看多了，自然就晓得了。”

2015年，内江市城镇基本医疗保险政策作了重大调整。为确保新政策顺利推进，资中县组织编撰印发了《医疗保险指南》、《城镇基本医疗保险一档参保须知》、《城镇基本医疗保险二档参保须知》和《致城镇学生家长的一封信》等宣传资料10万余份。

在扩大医保政策知晓面上，资中县通过公交车LED电子传播平台和广播电视台广泛宣传医疗保险政策。组织人员到城区各机关事业单位、学校、乡镇、社区及重点企业发放宣传资料8万余份，确保医保政策家喻户晓。

基层，是实施医保政策的第一战线。为了让参保单位了解新政策，资中县分批对辖区内行政机关企事业单位医保经办人员进行了政策培训，详细对比了医疗待遇新旧政策差别，着重讲解欠缴医保费等方面的法律责任。同时，组织全县43所定点医疗机构、158家定点医疗零售药店、342参保单位、55个城镇社区、33个乡镇劳动和就业服务中心进行集中政策培训10余次。

总额限制 

付费改革成效明显

“近三年，被总额控制的医院，医疗费用增长幅度同比明显下降，”县医保局工作人员告诉记者，从2013年、2014年、2015年统计的数据来看，医疗费用增长幅度分别为3.63%、3.68%、4.1%，远远低于近五年11.6%的平均增长率，这说明，总额控制结算管理工作取得成效十分明显。

住院医疗费用支付总额控制，是医保改革中的一项重要内容。实施专项制度的核心目的，主要是为了控制医疗费用的过快增长，防止医生在治疗过程中，产生不合理的治疗费用。

为此，资中县在快速推动住院医疗费用支付总额控制措施的同时，率先在全市采取预留部分总控预算指标，用于年末专项调剂的方式，以加强总控医院的监督管理。由于管理措施得当，此举得到市相关领导的充分肯定，并号召各县区借鉴该做法。目前，资中县已经对主要的8家医院实行住院医疗费用支付总额控制。“控制的是医院，而群众在医疗费用报销上，则不受任何影响，主要是为了防止医院乱开药”，县医保局工作人员说。

创新管理的同时，资中县进一步创新指标考核。为降低重复住院率，资中县在全市对总控医院率先引入住院人次人头比考核指标，有效防止医院为增加有效住院人次、降低次均支付费用而故意分解住院。

严格审核

拒付虚假报账

2015年10月底，资中县居民庞某持金额为29756.64元的票据资料到医疗保险业务大厅申请报销医疗费用。

经办人员按工作流程，审核前对报销资料进行真伪核实，发现该人员提供的票据存在疑点：表面麻醉费用46元，麻醉监测费用1300元；其中一项单项材料费用4500元。

经办人员一方面要求庞某举证该笔费用的真实性，一方面及时联系庞某的住院医院，最终确定为虚假票据，成功拒付该笔高额虚假住院费用。

严堵基金支出漏洞，是确保医保资金运行安全的有效措施。资中县采取坚持大额异地费用逐笔核查的方式，2015年全年共计核实2万元以上异地住院医疗费用的真实性422人次，查实虚假医疗费用1笔，可节约基金支出2.98万元。

同时，强化外伤工伤调查力度，去年共受理调查外伤、工伤728人次，调查核实率达100%，经核实拒付交通事故、工伤和其他有明确第三方责任人不属于基本医疗保险支付范围的医疗费用6人次，节约基金支出13.25万元。

通过对大额、可疑费用的逐笔调查核实，一方面节约了基金支出，另一方面更是震慑了虚假医疗行为，堵住了基金支出漏洞。

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