先看病后给钱，为何“偷偷摸摸”地干？

核心提示

一个有57张床位的乡镇级医院，为啥来就医的病人这么多，经常过道里都加满了临时床位？

2010年，威远县新场中心卫生院开始“悄悄”推行“先看病后给钱”，村民看病难得到极大缓解，医院效益也得到提升。两年多来，基本上没有出现一起患者逃费的现象。

然而，这种探索却一直面临着“只干不说”的尴尬，在实际操作中仍要仰仗医生与患者之间的“人情信用”。

□唐兆权 陈志强 本报记者 张明海 文/图

2月21日上午11时，威远县新场中心卫生院病房内，49岁的曹国军正在输液。有着糖尿病、心衰、肺气肿等多种症状的曹国军已住院40多天，在医院累积欠款上万元。而他从入院到现在一分钱都没交过，依然在医院安静接受正常治疗。

因为“新农合”给予受保村民的政策补贴，两年前新场中心卫生院悄然推行“先看病后给钱”，这也是曹国军们敢于就医、安心就医的心理支撑。

但这对于医患双方都皆大欢喜的事情，为何在实际操作中要仰仗医生与患者之间的“人情信用”？为何主动作为、迈出第一步的院方迟迟也不愿为其“正名”？

患者：

有多少就交多少，心头“有底”了

试水两年多，新场镇90％以上的患者都实现了“先看病后给钱”。

走进新场中心卫生院，最让记者惊奇的，是过道上都加满了病床，住满了来就医的病患。这与一般乡镇医院冷冷清清的工作场景形成鲜明的反差。一个仅有57张床位的乡镇级医院，为啥会有这么多病人，甚至把附近乡镇的病患都吸引来了？

很重要的一个原因是：2010年起，新场中心卫生院开始试行“先看病后给钱”。

“因地处山区，新场镇本来经济水平就欠发达，村民收入有限。很多时候，病人从山上下来根本就没带多少钱。”新场中心卫生院院长王跃说。

医院这样操作的初衷，是为了方便病人得到及时治疗。当然，医院也有“底气”在——按“新农合”政策，绝大部分住院费用可报销。

从最开始的“预交一定费用”，到后来“有多少交多少”，到现在“不交钱也能入院就诊”，两年多时间过去，“按自愿原则，愿意交有能力交就交一些，实在没办法的也不勉强，90％以上的患者都实现了‘先看病后给钱\’。”新场中心卫生院办公室主任付强介绍。

对于被病痛困扰了近20年的曹国军来说，“先看病后给钱”确实让他们松了口气。“以前每次看病，都是到处举债，现在不再操心这样的问题，看病的压力减轻了。”曹国军说。

在王跃看来，这样做对患者最大的好处是敢于看病了，“可有效减少因为担心医疗费，经常把小病拖成大病的现象”。下面一组数据耐人寻味，新场中心卫生院住院人次的变化：2010年，500人次以内；2011年，1200人次左右；2012年，2000人次以上。

院方：

新农合“兜底”，是后给钱的前提

“现在再也不用天天催病人交钱了，医患矛盾也为之减少。”

真正实行“先看病后给钱”，对于医院来说，有不小的压力。

因此，这样的探索是小心翼翼展开的，毕竟涉及医院的医疗成本和正常医疗业务的开展。

一般来说，收治病人之前，主治医生都会对其情况有个初步评估。“比如阑尾炎手术，大概在2000-3000元左右，那么按照现在80％新农合的报销标准，病人实际最终只需出400-600元。”王跃表示，花钱多少大体上“医患双方彼此心中都有数”。

在“彼此心中有数”的前提下，患者可以安心入院后及时地去筹措“剩下的欠款”。

“现在再也不用天天催病人交钱了，医患矛盾也为之减少。”住院部主任李小兵对此深有感触。王跃也坦言，“以前，即使是有新农合政策的补贴在，病人账上一旦有了欠款，催钱不成，往往就造成医生不敢继续用药治疗。”

而对于新场中心卫生院来说，推行“先看病后给钱”，也有其不得已的“苦衷”——作为医疗单位，在提供基本医疗服务的同时，院方的效益也很大程度上取决于患者就诊的情况，这也是新场中心卫生院进行“改革”的必然之举。

破除“门槛”后，院方的效益也得到大幅提升，医院适时增加了200多万元的先进设备，医生待遇也得到极大提升，“再也没有医生护士集体辞职的现象，现在还有很多优秀毕业生想进来。”

尴尬：

靠医患人情，还是让人“没有底”

“先看病再给钱”效果固然好，但只能做不能说。

“推行‘先看病再给钱\’两年多，基本上没有出现一起患者逃费的现象。”王跃告诉记者。

这样的结果，王跃其实早就预想到了。“作为普通患者来讲，没有一个是真心愿意逃费的，真正逃费的很少很少。连新农合报销后剩下的都交不起的，基本上都属于真正困难的，我们就考虑给予适当减免。”

在李小兵的印象中，最多也就是这样的情况——2012年下半年，丰田村一村民，因为耕田栽秧把脚弄伤了，到医院就医报销新农合后，还差400多元。“都是出院隔了两个月后，自己凑足了钱送回医院的。”

“先看病再给钱”效果固然好，但是在现实操作中却成了很矛盾的事情，只能做不能说。院方担忧，如果一旦大张旗鼓地向患者宣传了，“可能会让患者以为，这不是医院自担风险的权宜之计，而是国家层面出台的正式惠民政策。这样不利于医院的发展。”

于是在实践中，责任放在了一线医生身上。医生承担了向患者宣传的责任，还承担了不能收回费用的风险，即所谓的医生为患者“担保”制度。“我们并不是逼迫医生担保，只是将其变成医患之间的人情信用，即我帮了你的忙，你就要还我的情。”王跃说。

这样的操作有不得已的客观现实——新农合保障系统和医院收费系统是收支两条线，且新农合报销只能在出院后，医院不可避免要承担风险。

为让“医生担保制度”落到实处，新场中心卫生院将医德、医风建设纳入到议事日程——入院时，采取自愿缴费，不交一分也可入院，医生告知付费时“交归交、报归报”；住院中，医生随时掌握病人的病情和家庭动态，并建立了每日医患沟通记录；出院时，医生亲自带领病人到新农合窗口帮助报销相关费用和手续，加上病人自筹的资金，完成出院手续的办理。“即便出院后，一时见不到人，患者所属的基层单位如村民小组也可代行转告催缴。”王跃承认，虽然这难以称之为制度，“但对于新场镇这样的农村来说，还是行之有效的。”

短评

先看病后给钱 只靠人情难走远

尽管新场镇中心医院的试验具有标本价值，为其他同样等级的医院提供了参照，但“能做不能说”的尴尬，折射出我们这个社会的信任“硬伤”。

在相对是个“熟人社会”的新场镇，人情信用担保都“只能做不能说”，那么，在处处都是陌生人的都市里，这一制度能否普遍推行，确实是个未知数。同时，在乡镇一级来讲，其所能治疗的“大病”，大多总花费几万元，患者需要自支的部分最多万元左右，压力相对较小。这与大型医院治疗疑难杂症，动辄需要上十万、几十万的医疗费用相比，完全不可相提并论。

“新场实践”给人最深的印象，是指出了一条“先看病后给钱”的路径：由政府建立起完整的医疗信用体系，甚至还可大胆些，可以考虑赋予个人就诊诚信记录一定的担保价值，便于病患近亲属及朋友帮助其顺利得到救治。

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