基层医改的“三问三解”

本报记者 董文锋

2010年2月28日，广西正式启动医药卫生体制改革。

也正是从这天起，我区基层医疗卫生机构不再从药品上赚钱。直到去年5月，药品“零差率”销售已覆盖全区所有基层医疗卫生机构。广西医改以基层为突破口，着力破解“以药养医”机制，让基层医疗卫生机构率先回归到公益的角色本位。

当前，以“保基本、强基层、建机制”为总原则的3年医改已结束。基层药品加成收入取消后，农民看病真的便宜了吗？基层医疗条件是否有所改善？基层医生的收入如何保证？带着这些问题，连日来，记者走访了我区部分乡镇卫生院和村卫生室，就广西基层医改效果进行调查。

一问：农民看病便宜了吗？

一场感冒让桂林市阳朔县高田镇水厄底村村民李善平吃惊不小：“以前到卫生院看一次感冒，再便宜也要四五十元，而现在只要20多元，新农合报销之后，自己花的钱还不到10元。”

记者拿到一份高田镇卫生院开给李善平治疗普通感冒的药单，上面全是基本药物：“利巴韦林颗粒”用于抗病毒，“克感敏颗粒”治头痛发热，“阿莫西林胶囊”用来消炎，所有药品再加上10元的一般诊疗费，一共是28.3元。

李善平或许不知道，让他这样的普通百姓受益，正是广西启动的基本药物制度改革，所有公办乡镇卫生院的药品必须是国家规定的307种和广西增补的196种基本药物，而且要实行“零差率”销售，“进价多少卖多少，不能赚一分钱。”

“开惯了大处方的基层医生们，再去开这些‘便宜得不能再便宜\’的基本药物，他们能习惯吗？”记者有些疑惑。

“这确实需要一个熟悉的过程。改革前，卫生院药品允许加成15%，基层医院收入的一半左右来源于此。”高田镇卫生院院长苏松传曾就医改前后药品价格的变化进行过分析：现在卫生院全部使用国家基本药物，取消药品加成后，大处方没有了，药品价格平均降幅在35%左右。 

药品不赚钱了，基层医院会不会提高其他项目收费，以弥补损失？

为减轻基层群众就医负担，从去年8月开始，我区对基层医疗卫生机构收费项目、收费标准和医保支付政策也进行了调整，将原有的挂号费、诊查费、注射费及药事服务成本合并为“一般诊疗费”，收费标准统一为10元/人次，其中参合或参保人员个人只需负担1.5元/人次，其余的由医保基金支付。

记者还从卫生厅了解到，为降低个人医药费用，从今年开始，我区将新农合筹资标准提高到人均290元/年，并扩大了常见病、多发病诊疗范围和比例，乡镇卫生院住院报销比例提高到85%，门诊也能报销50%。这就意味着，参合人员在基层医院看病将享受到更多报销实惠。

自治区医改监测数据显示，在物价上涨的情况下，2011年我区基层医疗机构门急诊次均费用比2010年同期下降11.98%，住院人均费用下降9.43%。

二问：医疗条件改善了吗？

从隆安县城开车，沿公路往东南方向走，大约十几分钟就能到达那桐镇浪湾村，比起周边其他建筑，坐落在村口的浪湾村卫生室格外显眼。

“这是由政府出资改建的标准化村卫生所，结构布置、医疗设备可都是有讲究的。”村医卢进帮向记者介绍。

这是一座两层小楼，占地90多平方米，整体装修按照统一要求，红顶白墙，环境干净整洁。卢进帮所说的“有讲究”是指卫生所里面的一个个独立房间，诊察室、注射室、药房、观察室“四室”俱全，布局合理。

连日来，记者还走访了武鸣县、兴安县、兴宾区的几所村卫生室，发现重新建设后的村卫生室基本上成为村里最漂亮的房子，卫生室内部房间独立，设置清晰，血压计、听诊器、药柜等“小十件”常规设备齐备，健康档案、健康教育宣传材料都由专人管理。

事实上，像浪湾村卫生室这样的标准化村卫生室，截至去年年底，我区已基本建成1.4万个，投入资金达11亿多元。而且，我区还准备再用3年时间，将全区目前79%的简陋村卫生室，也改建成政府出资建设的标准化村卫生室。

为强化乡村医生队伍建设，我区还通过政府补助、购买服务等措施，落实了乡村医生待遇，将补助标准由过去的30元/月提高到不少于300元/月。而且，还将依托新型农村社会养老保险制度，为村医建立高于一般农民待遇的养老保障制度，切实解决他们的后顾之忧。

记者从自治区医改办了解到，为实现医改“强基层”的目标，3年来，我区共争取到中央资金累计达25.47亿元，自治区配套近5亿元，用于支持102个县级医院、275所卫生院、69所社区卫生服务中心和1450所村卫生室项目建设。 

为进一步完善基层医疗卫生服务体系，自治区还专门安排了1.36亿元新建55个社区卫生服务中心，并支持5个全科医生培养基地项目建设。目前，我区基层卫生人员在岗培训累计已达8.8万人次，全科医生转岗培训超过1000人次，而且还为乡镇卫生院招收了450名定向免费医学本科生。

三问：医生收入提高了吗？

3月27日，记者在武鸣县太平镇卫生院见到该院内科医生马小梅。用这位在卫生院工作近10年的基层医生的话说，“自己是这轮医改的亲历者”。

马小梅告诉记者，之前乡镇卫生院药品允许加价15%，自己收入的近一半来源于此。“当听说要取消药品加价时，自己很紧张。”马小梅坦言，“担心会影响收入”。

令人吃惊的是，取消药品加成后，马小梅的工资不降反增，不到一年半时间，她的工资先后提了两次，共400多元。“加上绩效考核，现在每个月能拿到2000元的工资，还不包括年底医院结余的收入分配。”在马小梅看来，这份与“卖药”无关的收入，让自己的医务人员角色更为纯粹，不卖药了，也让自己更加专注于提高医疗水平。

那么，增加的收入从何而来？

据太平镇卫生院院长李盛良介绍，改革后，卫生院推行绩效考核，实行“双挂钩”，医生绩效工资与服务数量、服务质量和群众满意度挂钩，医院的绩效考核与财政补助经费挂钩，而且根据工作完成情况，医院还可将年度收支结余的30%拿出来进行奖励分配，让医生在收入上拉开档次，激发工作的积极性。

服务水平提高了，看病便宜了，前来就诊的人数自然就增多了，基层医疗机构开始进入了良性循环。卫生厅提供的数据显示，2011年我区基层医疗机构门急诊人次比2010年同期增长18.7%，住院人次也有明显增长。因此，虽然药品销售收入降低了，其整体业务收入却提高了。

记者了解到，除正常的业务收入外，基层医疗机构实行“零差率”销售取消的药品加成，由自治区级财政按15%的比例直接补偿，医保基金和新农合基金还分别按参保人员使用基本药物总额的15%给予补偿。此外，再加上公共卫生经费补助，各种补贴叠加，足以保证其正常运转。

“但是，还要防止出现‘吃大锅饭\’现象。”自治区医改办主任韩庆东说。因此，我区在出台了乡镇卫生院人员基本工资保障办法的同时，还建立了以考核为导向的政府补偿资金分配机制，通过实施绩效考核，增大了卫生院的自主分配权，这样既保障医务人员的待遇，又能合理拉开差距，形成待遇“能高能低”的新机制，充分调动医务人员工作的积极性。

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