男子游泳死亡原因成谜 保险公司拒赔法院判赔

曾开荣 南充晚报记者 何显飞

一男子在保险公司投保了人身意外保险， 后来他在游泳时不幸身亡。保险公司认为他死于疾病，不符合赔付“意外身故保险金” 的条件， 仅支付了8000 余 元 “身 故 保 险金”。昨（18）日，记者从顺庆区人民法院获悉， 该院认为在死亡原因没有确定的情况下尸体即被火化，保险公司对相关证据的缺失负有责任， 日前依法判决保险公司赔付“意外身故保险金”20万元。

男子游泳死于池内 保险公司拒绝赔偿

叶茂深， 2014年6月30日以自己为投保人和被保险人，将女儿叶蓁蓁作为受益人，在南充某保险公司投保了人身意外保险，双方签订的保险合同载明，“意外身故保险金”金额为20万元。

2017年7月13日上午10时许， 叶茂深在嘉陵区一泳池游泳时不幸身亡。 事故发生后，叶茂深妻子童欣于2017年7月14日晚上，以叶茂深亲属的名义向叶茂深生前投保的保险公司报案， 当保险公司工作人员询问死者的死亡原因时，童欣称“叶茂深的死亡原因好像经过了司法鉴定， 可能是溺水死亡”。保险公司未再向死者家属索要相关死亡原因证明。叶茂深尸体于2017年7月15日在南充市殡仪馆火化。公安机关向死者家属出具了“叶茂深系游泳时死亡”的证明。因死者家属没有提出申请， 故公安机关在尸体火化前没有进行尸检， 无法提供死亡原因证明。事后，在深圳安家的叶茂深女儿叶蓁蓁作为保险受益人， 向保险公司提出理赔申请，但保险公司却认为，投保人叶茂深并不是遭受了意外伤害而死亡， 称他生前患过疾病，应是突发疾病而死，因此拒绝赔付“意外身故保险金”20万元，而是向叶蓁蓁支付了“身故保险金”8342.4元。叶蓁蓁为了维护自己的合法权益，于2018年3月7日向顺庆区人民法院提起民事诉讼， 向保险公司索赔“意外身故保险金”。

死亡原因成谜团 该不该赔成焦点

法院审理本案时，原告叶蓁蓁称，其父亲叶茂深于2014年6月30日在被告保险公司投保了人身意外保险， 将她作为受益人。2017年7月13日上午， 叶茂深在嘉陵区一泳池游泳时意外死亡。事故发生后，她作为保险受益人及时向被告保险公司提出理赔申请，但被告以诸多理由拒绝赔付，故诉至法院，请求判令被告向原告赔付意外身故保险金20万元。

针对原告的说法，被告保险公司辩称叶茂深的死亡不符合支付意外身故保险金的条件， 称双方签订的保险合同明确约定意外身故保险的前提是被保险人遭受了外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件所致， 猝死不属于本合同约定的意外伤害。 但本案中叶茂深的死亡没有证据证明是遭受了合同中约定的意外伤害，不符合支付意外伤害保险金条件。被告保险公司称叶茂深生前曾因病住院，认为叶茂深是突发疾病死亡， 公司无需向原告叶蓁蓁支付意外身故保险金， 恳请法院驳回原告的诉讼请求。

保险公司存在过错 法院判赔20万元

顺庆区人民法院经审理认为， 投保人与被告保险公司签订的《保险合同》合法、有效，本院依法予以认可。投保人依合同的约定和《保险法》的规定履行了相应的合同义务， 保险公司也应当按照合同的约定履行相对应的合同义务。 就本案原告所主张要求被告赔付20万元意外身故保险金应否支持的问题，因案涉保险合同约定“意外身故保险金赔付的前提是被保险人遭受了外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件所致， 猝死不属于本合同约定的意外伤害”，虽然本案没有证据证明叶茂深遭受了合同约定的意外伤害事件而导致死亡， 但本案死者叶茂深的死因无法查明的主要原因， 法院认为是被告保险公司未按照《保险法》的规定及时通知受益人补充相关证明。 在死者叶茂深遗体火化前，其妻子童欣已经向被告保险公司报案出险，当时她称“叶茂深的死亡好像是经过了司法鉴定，可能是溺水死亡”，其表述是模糊的，没有说明死亡的真正原因，因此被告保险公司应当在第一时间要求原告方一定要准备好理赔时需要提供的相应证据，特别是死亡原因的证据或采取其他相应的证据保全措施，但事实上，被告保险公司在死者叶茂深火化前始终未向原告方要求补充相应的证据，特别是要求其提供死者的死亡原因证明，如尸检报告等，故被告对被保险人叶茂深死亡原因无法查明存在过错，应当承担对其不利的法律后果。

日前，该院作出一审判决，被告保险公司在该判决生效后15日内，向原告叶蓁蓁赔付意外身故保险金20万元。（文中当事人系化名）

律师说法

证明和资料不完整 保险公司应通知补充

四川罡兴律师事务所主任任静：《中华人民共和国保险法》 第二十二条规定：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、 被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料， 保险人按照合同的约定， 认为有关的证明和资料不完整的， 应当及时一次性通知投保人、 被保险人或者受益人补充提供。”因本案保险人（即被告保险公司）未通知受益人补充提供被保险人的死亡原因证明，故法院判决其承担不利后果， 赔偿相应的意外身故保险金。

南充晚报记者何显飞 整理

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