马鞍山市医保局: 以“五化”深入推进医保违法违规行为专项治理

市医保局:

以“五化”深入推进医保违法违规行为专项治理

今年以来，市医保局持续巩固定点医疗机构专项治理“回头看”工作成果，以推进新一轮深化“三个以案”警示教育为契机，开展2021年医保违法违规行为专项治理工作。截至目前，全市共查处违规案件588件，追回违规金额2535万余元。

把好“航船舵”，实现监管体系制度化

年初，市、县医保局、医保经办机构分别印发医保违法违规行为专项治理工作通知，明确新阶段的排查重点、排查对象、排查方法和工作要求，为专项行动提供“路线图”、“任务书”；印发《关于加强定点医药机构进销存管理的通知》，将实施范围由规定病种定点零售药店扩大至全市医药机构，要求全市定点医药机构均要建立进销存管理台账，并逐步实现进销存电子信息化管理；进一步强化医保医师规范化管理，明确设置资格条件，严格规范申报信息，强化智能跟踪监管。

筑牢“防火墙”，实现监管稽核常态化

在全市开展定点医疗机构医保违法违规行为全覆盖专项治理工作，现场巡查定点医药机构共1207家，查实并处理部分医疗机构存在的无处方配售药品、医师非执业地点执业、门诊日志不全、挂床住院、串换药品等违规行为；联合市审计部门进行专项检查，完成对相关违规费用追缴，核实处理违规比对、将有第三方责任人的医疗费用纳入基本医疗保险支付、结算超医保目录限制使用的药品费用等违规行为，涉及定点医疗机构284家次；对省内异地联网结算数据进行线上审核；做好飞行检查移交线索查处工作。

安装“助推器”，实现监管手段智能化

依托医疗保险智能审核平台系统，健全大数据智能监管机制，对医疗服务行为做到“事前提醒、事中提示、事后审核”，实现全方位全程实时审核监管；建立医保协议医药机构实时化监管平台，“一张图”精确显示市区所有协议医药机构分布、医保费用排序等关键数据，为监督管理提供科学决策依据；推进以DRG付费为主的多元复合式医保支付方式改革，促进医疗机构主动控费，实现医、患、保三方共赢。

打造“主力军”，实现监管队伍专业化

举办《医疗保障基金使用监督管理条例》培训会，强化各级医保监管队伍的业务素质；加强与财政、人社、税务等多部门配合，完善联席会议制度，凝聚基金监管合力；推进医疗保障基金监管体制改革，设立市医疗保障基金监督管理中心，全面提升医保治理能力；强化社会力量协同监管机制，组建医保基金检查专家库，增强基金监管专业力量；积极落实基金监管有奖举报制度，聘请52名医保基金社会监督员，对医疗保障部门、医保经办机构、定点医药机构和参保人的工作和行为开展监督，形成医保基金监管共享共治格局。

立起“风向标”，实现监管宣教多样化

多次召集定点医药机构召开会议，强化其法治意识和自主管理意识，强化以案促改、以案促治；组织各定点医药机构在醒目位置展播医保宣传口号，利用出租车顶灯宣传打击欺诈骗保行动，在全市“两定”机构、乡镇村开展专项治理宣传，营造出“不敢骗、不能骗、不愿骗”的诚信社会氛围；同时在市医保局门户网站和政务公开上开辟曝光栏，曝光违规典型案例和专项行动违规处理案件，有力震慑欺诈骗保违法违规行为。

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