2018年已追回协议医疗机构违规费用1033万元

为打击欺诈骗取医保基金行为，遏制协议医药机构和参保人员各类违规行为，市医保中心探索创新，推出符合马鞍山市医保工作实际的“一平台一公约四个第三方”特色基金监管模式。

一是建立医疗保险智能审核监管平台系统。2015年，马鞍山市建立了医保智能审核监管平台系统，具体为“三库、三系统、一平台”，即:基础信息库、数据生产库、审核规则库，智能提示系统、实时交易系统、智能审核系统，实时监管平台。马鞍山市运用“互联网+”思维建立医保智能审核监管平台，旨在通过信息化建设，对医疗服务行为做到“事前提醒、事中提示、事后审核”，实现全方位全程实时审核监管，促进协议医药机构规范服务行为，打击违规骗保行为和不规范诊疗行为，提升经办机构管理服务能力和基金使用效率。

二是签订协议医药机构自律公约。签署《自律公约》，促进各协议医药机构互相监督，严格遵守相关法律法规，做到守法经营，抵制各项套取医保基金的违规行为。

三是实施四个“第三方”协同监管。第一，认真做好专家审核。成立专家组，建立专家库，定期和不定期对定点机构进行检查；第二，积极实施商业保险稽查。引入商业保险公司经办医保业务，促进商保公司开展基金稽核；第三，扎实开展社会监督。聘请多名医保监督员并动员参保人员监督医保基金使用情况，落实医保违规行为举报奖励制度，发挥社会和舆论对医保基金支出的监督作用。通过各种媒体广泛宣传党和政府建立医保制度的目的和医保就医规定，增强广大参保人员费用节约意识，促进定点单位加强费用管理，明确控费责任，共同把参保人员的“救命钱”管好用好；第四，探索引入会计事务所等有关机构开展协议医药机构审计。

四是开展打击欺诈骗取医保基金专项行动。为贯彻落实国家、省医保局关于打击欺诈骗取医保基金专项行动会议精神，进一步加强医疗保障基金监管，日前，马鞍山市人社局、卫计委、公安局、食药监局联合下发《马鞍山市打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动实施方案》，从2018年9月到12月在全市范围内开展打击欺诈骗取医保基金专项行动。为扎实做好打击欺诈骗取医保基金专项行动，确保专项行动取得实效，市医保中心精心组织，召开市县专项行动部署会，准确部署，确定贯彻落实步骤安排，快速行动，组织开展稽核检查，打击协议医药机构欺诈骗取医保基金行为，增强医患遵守医保政策制度的自觉性，进一步规范医护人员的诊疗行为，促进定点医药机构认真履行服务协议。

通过上述监管模式，马鞍山市目前已基本形成“管、办、查、处”四位一体的基金监管体系，

取得“基金、医、患、保、药”五方共赢的成效。今年以来，共计查处违规协议医药机构176家，追回医疗保险违规金额1033万元，保障了基金安全稳健运行和参保人员切身利益。

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