马鞍山打击骗取医保基金违规行为 骗保最高处5倍罚款涉嫌犯罪的依法移送有关机关查处

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10月10日，记者从马鞍山市打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动动员会上了解到，马鞍山市人社局、市卫计委、市公安局、市食药监局四部门联动，将在全市范围内开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，进一步加强医疗保障基金监管，整顿规范医疗保障运行秩序。

哪些行为是骗取套取医保基金行为

据了解，本次专项行动重点检查医疗机构、协议零售药店和参保人员。

医疗机构重点检查通过违法违规和欺诈骗保等手段，骗取、套取医保基金的行为，包括但不限于以下行为：通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院等行为；留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡（参保身份）等行为；人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据行为；协助参保人员开具药品用于变现，从而套取医保基金等不法行为；虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为；串换药品、器械、诊疗项目等行为；分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为；不合理诊疗和其他违法违规及欺诈骗保等行为；重点检查一些特殊治疗项目，如肿瘤放化疗、移植抗排异治疗、肾功能衰竭透析治疗等项目。

协议零售药店重点检查药品的进销存台账，是否存在串换药品、物品，刷社会保障卡套取医保基金的行为。

参保人员重点检查异地就医手工报销、就诊频次较多、使用医保基金较多的参保人员就医购药行为，包括复查大额医疗费用票据和复查过高门诊费用的真实性。复查大额医疗费用票据方面，对2017年以来住院医疗费用超过5万元的票据全面复查。结合智能监控数据，对5万元以下票据抽样复查；对反复轻症住院病人，抽查一段时间内住院病历，对比前后病史、检查、化验资料的一致性。发现骗取、套取医保基金的行为，可以向前追溯。就诊医疗机构需积极配合核实票据的真实性。复查过高门诊费用的真实性方面，重点复查2017年以来，年度门诊医疗费用明显增高参保人员的就医情况。对门诊费用排名前100位的参保人员进行全面复查。结合智能监控情况，对其他参保人员就医行为抽样复查。

如何处罚骗取套取医保基金行为

据市医保中心有关负责人介绍，根据今年6月1日开始施行的《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》，协议医疗机构违反规定的，由医保行政部门责令限期改正，逾期不改的，按照协议约定暂停1个月以上6个月以下的医疗保险结算关系，直至解除服务协议；骗取医疗保险基金支出的，由医保行政部门责令退回骗取的基本医疗保险基金，并对协议医疗机构处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。

协议药店违反规定的，由医保行政部门责令改正，逾期不改的，按照协议约定暂停1个月以上6个月以下的医疗保险结算关系，直至解除服务协议；骗取医疗保险基金支出的，由医保行政部门责令退回骗取的基本医疗保险基金，并对协议药店处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。

参保人员违反规定的，由医保行政部门责令改正；骗取医疗保险待遇的，由医保行政部门责令退回骗取的基本医疗保险基金，并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

医保行政部门发现协议医疗机构、协议药店、用人单位、参保人员等在基本医疗保险活动中涉嫌犯罪的，将依法移送有关机关查处。

另据了解，为打击欺诈骗取医保基金，近三年来，市医保中心共查处违规协议医药机构400余家，暂停医保结算业务近50家次，暂停5名医师医保处方权，追回和核减三项保险违规金额近6000万元，保障了基金安全稳健运行和参保人员切身利益。本报记者柴胜松通讯员杨苹

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