马鞍山在全省率先引入商业保险经办门诊规定病种业务

5月29日，马鞍山市基本医疗保险门诊规定病种统筹金再保险服务签约仪式举行，市医保中心与平安养老保险股份有限公司安徽分公司签订合作协议，由该公司参与经办市本级门诊规定病种相关业务。马鞍山在全省率先引入商业保险公司经办门诊规定病种，标志着该市在探索引入商业保险公司承接社会保险新模式的工作中，取得新进展。

参保人员可实现在家门口看病买药

马鞍山门诊规定病种具有存量大、增长快等特点，目前医保管理系统仅记录留存患者基本信息和结算信息等，无法对门诊慢病诊疗全流程进行记录和控制。市医保中心有关负责人表示，此次合作将建立线上+线下、专业团队+智能审核平台的监管模式，同时借助平安的大数据分析、门诊规定病种处方管理平台、中心药房等科技手段对协议医药机构、参保人员进行服务和管理，对医疗文书、诊疗方案及处方的开具、流转、使用、修改进行全流程记录，可以打击协议医药机构违规行为，确保基金运行更加安全稳健。

今后，在市社保大厅实行“综合柜员制”经办服务和叫号评价系统的基础上，双方将探索开展线上APP服务简化参保人员办事程序，积极落实“最多跑一趟”工作，依据分级诊疗建设的原理，双方合作开发相对应的系统平台，推动门诊规定病种社区卫生服务机构就医管理试点工作。

对于参保人员而言，可借助定点社区卫生服务机构实现在家门口看病买药。试点社区卫生服务中心均与市内三级医疗机构建立医疗联合体，三级医院侧重于为规定病种患者提供诊疗方案、医学检查、化验等，社区卫生服务中心重点为患者提供药品配给、日常管理和服务，试点社区卫生服务中心病种统筹基金支付比例在原基础上提高10%，较三级医疗机构高出20%，参保人员医疗保障待遇大大提高。

门诊规定病种制度运行十余年支付基金15亿余元

据了解，马鞍山分别于2001年、2006年建立城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度，并同步实施基本医疗保险门诊规定病种制度。

目前，该市共有门诊规定病种33个，享受规定病种待遇参保人员可选择一家二级以上定点医疗机构和一家定点药店就医取药。截至去年底，该市门诊规定病种参保人数已达7万余人。门诊规定病种制度运行十余年间，该市共为10余万人次参保人员支付基金15亿余元，有力维护了参保人员的利益。

此外，2002年和2010年，马鞍山先后将城镇职工大病医疗救助保险和学生门诊意外伤害保险集中向商业保险公司投保，2016年，全省率先引入商业保险公司参与经办市辖区的城镇居民基本医疗保险相关业务。通过建立联合办公机制、设立窗口服务部和审核稽查部、优化全市医疗审核专家库、推进智能审核平台建设等措施，两年来，追回医保基金3400余万元，强化了医保基金管理，日均有序接待参保人员350人次，提高了办事效率。

本报记者柴胜松

通讯员杨苹

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