马鞍山市医保中心签约商保公司 全省率先引入商保公司经办门诊规定病种

5月29日，马鞍山市基本医疗保险门诊规定病种统筹金再保险服务签约仪式正式举行。市医保中心与平安养老保险股份有限公司（以下简称“平安养老险”）安徽分公司签订合作协议，由其参与经办市本级门诊规定病种相关业务，这标志着马鞍山市在探索引入商业保险公司承接社会保险新模式的工作中，取得新的积极进展。

马鞍山市分别于2001年、2006年建立城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度，并同步实施基本医疗保险门诊规定病种制度。目前共有门诊规定病种33个，享受规定病种待遇参保人员可选择一家二级以上定点医疗机构和一家定点药店就医取药。为引导门诊规定病种参保人员进社区卫生服务机构就近就医，减轻参保人员个人负担，为其提供高效便捷的医疗服务，2017年1月起，马鞍山市开展饮食控制无效的糖尿病等五类规定病种定点社区卫生服务中心管理试点工作。截至2017年底，马鞍山市门诊规定病种参保人数已达7万余人。门诊规定病种制度运行10余年间，共为10余万人次参保人员支付基金15亿余元，有力维护了参保人员利益，切实保障了基金安全。

为进一步深化医药卫生体制改革，稳步推进马鞍山市医保服务科学化、专业化，着力解决医疗费用刚性上涨与基金总量相对不足、现行政策相对滞后与经济社会快速发展、基金监管力量严重不足与协议医药机构和参保人员违规行为时有发生、参保人员日益增长的服务需求与传统的、不平衡的、不充分的、信息化程度不高的服务水平四个矛盾，马鞍山市医保部门在保证基金运行安全的前提下，探索通过政府购买服务等方式，引入商业保险机构承办医疗保险业务，提升医疗保障管理水平和促进定点医药机构规范服务行为。

2002年和2010年，马鞍山市先后将城镇职工大病医疗救助保险和学生门诊意外伤害保险集中向商业保险公司投保，2016年，全省率先引入商业保险公司参与经办市辖区的城镇居民基本医疗保险相关业务。通过建立联合办公机制、设立窗口服务部和审核稽查部、优化全市医疗审核专家库、推进智能审核平台建设等措施，两年来，追回医保基金3400余万元，强化了医保基金管理；实施医保按病种权重付费方式改革，完善了医保支付手段；日均有序接待参保人员350人次，提高了为民服务效率。

在此基础上，市医保中心进一步拓展与商业保险公司合作范围，全省率先引入平安养老险安徽分公司参与经办市本级门诊规定病种，旨在实现“人民享实惠、基金保安全、机构得发展、社会共和谐”的目标。

一是推动规定病种社区管理试点，切实做到便民利民。

在医保大厅实行“综合柜员制”经办服务和叫号评价系统的基础上，探索开展线上APP服务简化参保人员办事程序，积极落实“最多跑一趟”工作。依据分级诊疗建设的原理，双方合作开发相对应的系统平台，切实推动门诊规定病种社区卫生服务机构就医管理试点工作。借助于定点社区卫生服务机构遍布全市、“15分钟服务圈”的优势，参保人员可实现在家门口看病买药；试点社区卫生服务中心均与市内三级医疗机构建立医疗联合体，三级医院侧重于为规定病种患者提供诊疗方案、医学检查、化验等，社区卫生服务中心重点为患者提供药品配给、日常管理和服务，体现疾病“诊疗在上、服务下沉”；试点病种统筹基金支付比例在原基础上提高10%，较三级医疗机构高出20%，参保人员医疗保障待遇大大提高。目前马鞍山市已有4000余名门诊规定病种参保人员进入社区管理。

二是建设“互联网+”科技监管平台，有效保障基金安全。

马鞍山市门诊规定病种具有存量大、增长快等特点，目前医保管理系统仅记录留存患者基本信息和结算信息等，无法对门诊慢病诊疗全流程进行记录和控制。此次合作将建立线上+线下，专业团队+智能

审核平台的监管模式，同时借助平安的大数据分析、门诊规定病种处方管理平台、中心药房等科技手段对协议医药机构、参保人员进行服务和管理，对医疗文书、诊疗方案及处方的开具、流转、使用、修改进行全流程记录，大力打击协议医药机构违规行为，确保基金运行更加安全稳健。

三是强化经办机构专业队伍建设，提高经办管理能力。

既往市医保中心在经办工作中存在经办人手匮乏、人员专业性不足等问题，引入商业保险公司经办之后，增加了包括柜面经办、审核、稽查专业人员20名，大大缓解了经办人力不足的局面，节约了政府管理服务成本，提高了经办管理能力。

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