市医保中心“两个结合”扎实做好基金监管工作 今年以来查处涉嫌违规费用834.6万元

为了规范协议医药机构的诊疗行为，切实保障医保基金的合理支出，根据《社会保险法》等相关法律法规和《马鞍山基本医疗工伤生育保险定点单位服务协议书》规定，今年以来，市医保中心深化“两个结合”，进一步做好基金监管工作，查处涉嫌违规费用834.6万元，取得了明显效果。

线上审核和线下稽查相结合。第一，利用医保智能审核平台开展线上审核。中心审核稽查部利用医保智能审核系统及线上的大数据分析，对各协议医药机构的结算数据、诊疗记录等数据进行日常监控和管理。今年以来，分两次对全市规模以上及规模以下定点医疗机构抽调2017年住院病历进行审核。第二，依托线下稽核队伍进行线下巡查。中心稽核人员每月制定稽核巡查计划，对各定点医疗机构进行不定期的抽检巡查，对定点药店的销售记录、慢病处方及定点医院门诊日志、住院病历的现场进行日常检查。今年以来，对全市80余家协议医药机构开展了现场巡查稽核行动。据统计，通过线上审核和线下稽查，中心共计查处涉嫌违规费用755.7万元，暂停5位医师的医保实时结算资格。

日常检查和专家审核相结合。在中心稽核人员开展日常检查的同时，引入平安保险、人保财险等商业保险公司组织专家进行审核。3月份，中心委托商业保险公司组织专业医疗审核专家，对马鞍山市2017年职工医疗救助住院病历进行了抽查，共抽取市人民医院、中心医院、十七冶医院、当涂八六医院和市第四人民医院5家医院共69份住院病案，追回并核减涉嫌违规费用78.9万元。

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