管好基金“钱袋子” 优化服务“新路子” 泸州市医保系统2021年工作盘点

□ 本报记者梅影

2021年，泸州市医疗保障系统坚持守正创新、攻坚克难，深入推进医疗保障制度改革，创新医保治理，增进民生福祉，助力泸州市创建健康城市示范市，建设区域医药健康中心。

依法行政

管好基金“钱袋子”

2021年，全市医疗保障系统严格依法行政，认真贯彻落实《国家医疗保障基金使用监督管理条例》，以法治为保障、信用管理为基础、大数据监管为依托，持续推进医保领域突出问题系统治理，扎实开展打击假病人、假病情、假票据“三假”行动和医保基金监管存量问题“清零行动”，对全市4214家定点医药机构实现100%全覆盖检查。全市医保基金运行平稳、安全可控。

部门联动。多部门联合打击欺诈骗保专项整治行内外联动，建立“医保+商保+审计”协作机制，委托商保公司、聘请会计师事务所对医疗机构和医保经办机构开展专项检查和审计。

区域联动。与川、渝、滇、黔建立基金监管联动协查机制，逐步统一执法检查标准，共建共享专家库，2021年来已开展医疗保障联合执法检查3次，异地意外伤害协查100余次。

加强社会监督。从“两代表一委员”、行业专家、媒体记者、市民代表中选聘56名同志组建社会监督员队伍。出台举报奖励制度，全市收集举报线索同比增长60%，兑现举报奖励金额同比增长179%。

自2019年泸州市列入国家医保基金监管方式创新试点以来，提出了“3+5泸州模式”（构建“质量标准、联动监管、社会共治”三大体系，实现“完善一系列标准、建立一套规程、形成一个监管体系、培育一支队伍、打造一批样板”五个目标）。两年试点中，泸州市积极探索创新，着力构建全领域、全流程基金安全防控机制，国家医保基金监管方式创新工作成效突出。9项创新工作在全市推广；牵头制定6项监管标准规程，在川南经济区推广；“一网一平台”2项创新工作在全省推广。

2021年7月，全国医保基金监管方式创新试点总结评估现场会在泸州召开。2021年9月，泸州市创新医保基金监管方式 “泸州模式” 获得国家医保局肯定，获评优秀。

着力服务

优化医保服务“新路子”

全市医保系统着力服务，强化医保经办管理优化经办手续和流程。深化“放管服”改革，优化经办流程，编制40项经办服务事项办事指南，其中即时办理事项17个，占43%。推行“互联网+医保”线上服务。全面推广运用国家医保电子凭证，目前已有2183家医药机构实现医保电子凭证扫码支付。2021年11月，泸州市全面上线国家医疗保障信息平台，实现泸州市医保线上业务、医保信息数据与全国互联互通。优化线下服务。针对适老化等具体需求，医保窗口实现一窗通办、跨省联办、家门口就近办、高频事快速办等。2021年起，泸州市实施基本医疗保险Ⅰ类门诊特殊疾病办理提质增速工程，提高认定频率、下沉认定权限、取消病史时限，深受群众好评。市委政法委、市医保局共建医疗保障网格化服务管理体系，整合1966个网格、1973名网格员，下沉医保服务，打通服务群众“最后一公里”，有效解决了基层医保服务体系不健全、服务可及性不高、信息共享难、监管力量不足等问题。此项工作在全省推广，并受到媒体关注报道。推进医保“融圈”协作一体化发展，加强医疗保障区域协作，围绕“成渝地区双城经济圈”“川南经济区一体化发展”建设，与毗邻省市地区协同推进医疗保障一体化发展。

加速异地就医联网结算。2021年1月，泸州市先后开通跨省门诊异地就医直接结算业务、西南五省跨省门诊慢特病直接结算业务，受到媒体广泛关注报道。目前，全市定点医院省内异地住院联网结算开通率、跨省异地住院联网结算开通率均为100%。

2021年12月，泸州市被确定为全省首批门诊慢特病费用跨省直接结算试点统筹区（2病种）、全国门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点（5病种）。市医保局荣获全省推动门诊费用跨省直接结算工作先进集体。

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