《泸州市基本医疗保险实施细则》1月1日起施行 报销比例提高 转诊不需办转外手续

◎ 川江都市报记者 周菁

本报讯 昨日，川江都市报记者从泸州市医保局获悉，根据《泸州市基本医疗保险实施办法》等相关规定，泸州市制定了《泸州市基本医疗保险实施细则》（下称《实施细则》），从今年1月1日起施行。

记者了解到，新的《实施细则》对职工医保和居民医保的参保登记、缴费管理、医保待遇等方面作出了明确规定。相对泸州市此前实行的办法，新的《实施细则》在转诊报销等方面有所调整，更加方便市民就医报销。

如何参保

个体人员可以参加职工医保

按照《实施细则》规定，用人单位参加职工医保，应按照国家、省、市有关规定办理社会保险登记。选择参加职工医保的个体人员，凭本人身份证到户籍所在地社保统征窗口办理职工医保参保手续。参保人员与用人单位终止劳动关系的，凭解除或者终止劳动合同的证明到参保地或者户籍地办理医保接续手续。

居民以家庭为单位选择统一的缴费档次参保，在户籍所在地（外地户籍人员在居住地）乡镇（街道）、村（社区）劳动保障机构办理参保手续。新参保需填写《泸州市居民基本医疗保险参保缴费登记表》，提供户口簿、身份证复印件，未办理户籍登记的新生婴儿需提供出生医学证明，外地户籍人员还需提供居住证。

高校中的大中专、中小学生、技术学校、职业高中的外地户籍在校学生，以学校为单位，统一进行参保登记。

个体人员应连续缴费满12个月

如何缴费

参加居民医保的人员，以个体身份参加职工医保，应连续缴费满12个月（不含折算年限）后，方可按职工医保规定享受待遇。

连续参加职工医保的个体人员，每年9月1日至12月31日，须一次性缴纳下一年度的医疗保险费。未在规定时间内缴费的视为中断缴费，中断后重新缴费的视为新参保人员。

个体人员所缴职工医疗保险费在进入待遇享受期后不予退还。若重新就业，由单位统一缴纳医疗保险费的，可退还个人重复缴纳部分。

新生儿的父母均参加职工医保的，需在新生儿出生之日起90日内，为新生儿参保并缴纳出生当年居民医保费，方可自出生之日至当年12月31日按规定享受居民医保待遇。

备案1年以内 不得变更备案市州

如何备案

长期居住在统筹地区外的退休人员、驻外机构或单位长期外派的职工，可选择居住地市州的定点医疗机构作为日常就医医疗机构，并向参保地医保经办机构申请备案。在备案市州就医的医保待遇按统筹地区政策执行，在未备案市州就医的医保待遇按统筹地区外政策执行。备案1年以内，不得变更备案市州。单位外派职工确因工作调动等，需要变更备案市州，应提供单位调动文件（加盖鲜章）。

如何报销

报销比例有所提高 转诊可不再需要办理转外手续

按照新的《实施细则》，参保人员到统筹地区以外的医院治疗，可以不再需要办理转外手续，仍可按一定比例报销。另外，居民医保的报销比例也有所提高。

《实施细则》明确规定，危重、急病的参保人员可到就近的非基本医疗保险定点医疗机构抢救，一旦病情稳定，应转入定点医疗机构治疗。因病情危重急诊抢救死亡或急诊3天内（含3天）转住院的医疗费用，可纳入住院医疗费用报销。在住院期间，因病情需要，在院外检查发生的费用，由医疗机构医保办核准，可纳入住院医疗费用报销。

医保项目方面，单项检查费（检验费）200元及以上，治疗费500元及以上、手术费1000元及以上的项目、《诊疗项目目录》和《医疗服务设施项目范围》中支付部分费用的诊疗项目属于乙类项目；药品依据《基本医疗保险药品目录》规定执行。

乙类项目纳入政策范围内费用的比例为：职工医保乙类项目的90%纳入医保合规费用。居民医保按第一档标准缴费的居民，乙类项目的70%纳入医保合规费用；按第二档标准缴费的居民，乙类项目的80%纳入医保合规费用。

对参保人员而言，尽管可以不需要办理转外手续，但需要个人支付的费用则相应高些。除门槛费外，报销比例也比办理了转外手续的略低。

按照规定，参保人员在统筹地区内因病情需要，经就医医疗机构同意，办理转诊转院手续后，3天内到转院医疗机构继续住院治疗，按高级别医疗机构住院起付线标准支付一次起付线。

参保职工因病情需要从统筹地区内转往统筹地区外就医，经二级甲等及以上公立医疗机构同意，办理转诊转院手续，由参保地医保经办机构审核备案后，7 天内到转院医疗机构继续住院治疗，按办理了转外手续的就医政策予以报销。

实行分级诊疗 特殊情况不受转诊转院规定限制

参加居民医保的人员按照“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的就医原则，看病时就近选择居住地或发病所在地县级及以下医疗机构就医。因病情需要转诊转院治疗的，由定点医疗机构按“双向转诊”的规定办理转诊转院，其住院医疗费用按规定报销（急诊、0-6岁儿童、65岁以上的老年人、重度残疾人、孕产妇等特殊情况，可自行选择就近医疗机构就诊，不受转诊转院规定限制，就医费用按照相应等级医疗机构报销标准报销,其中重度残疾人、同类疾病需再次入院治疗、孕产妇、专科疾病等情形的，应在住院后及时向参保地医保经办机构备案。）

缴费年限

职工医保参保人员退休时缴费年限应达到男满30年 女满25年

● 参加职工医保的人员达到法定退休年龄时累计职工医保缴费年限应达到男满30年，女满25年。

● 1996年12月31日以前符合国家计算工龄规定的工作年限视同缴费年限。

● 自1997年1月1日起，职工医保实际缴费年限从参保缴费之月起开始计算，实际缴费年限不少于10年。

● 办理了职工医保缴费清算手续的，享受医保退休人员待遇。

如参加职工医保的人员达到法定退休年龄时，缴费年限未达到规定的，可按退休审批的参保状态一次性清算医保缴费年限；也可选择继续缴费至达到规定的缴费年限，继续缴费满5年后仍不足缴费年限的，可按上年市平均工资为基数一次性补缴不足年限的职工医保费。

职工医保参保人员退休或办理按月领取职工基本养老金手续时，在90天内办理缴费年限清算手续的，从办理退休或按月领取职工基本养老金手续的次月享受退休人员医保待遇；超过90日办理的，从清缴次月起享受退休人员医保待遇。

居民医保家庭门诊账户

家庭成员可共享

根据规定，居民医保家庭门诊账户实行总额控制，家庭成员之间可共享，当年未使用的家庭门诊账户可跨年度结转使用。家庭成员在本地参加居民医保时，因户籍变化等原因需调整家庭门诊账户余额的，按家庭成员平均金额调整。家庭门诊账户主要用于支付符合基本医疗保险政策的普通门诊医疗费用和住院个人承担的费用。

但参保人员要注意，参保家庭未连续参保缴费的，从未连续缴费的当年起，将家庭门诊账户历年累计余额调整为统筹基金，不再结转使用。

职工医保

居民医保

在职人员 退休人员

报销比例

医院级别

医院级别

起付线

起付线报销比例起付线报销比例

一档 二档

500

90%

400

96%

在乡镇设置的一级及无等级医院和基层医疗卫生机构（指社区卫生服务中心、乡镇卫生院、中心卫生院）

200

85%（其中实施国家基本药物制度的基层医疗卫生机构支付比例为90%）

90%（其中实施国家基本药物制度的基层医疗卫生机构支付比例为95%）

在乡镇设置的一级及无等级医院和基层医疗卫生机构（指社区卫生服务中心、乡镇卫生院、中心卫生院）

500

90%

96%

400

在县级以上城镇设置的一级及无等级医院

300

80%

85%

在县级以上城镇设置的一级及无等级医院

二级医院

92%

600

85%

500

二级医院

400

75%

80%

三级医院

700

80%

600

88%

三级医院

800

50%

60%

50%

55%

二级及以

下医院

1000

1000

75％（办理了转外手续和急诊住院的参保人员）

75％（办理了转外手续和急诊住院的参保人员）

统筹地区

以外医院

900

统筹地区

以外医院

三级医院

45%

50%

70%

70%

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