自然人股东股份确权所需提供的资料清单

（附件三）

以下清单中原件仅供核对之用，验完即退；复印件均应加盖单位公章，并一律使用A4纸单面纵向复印、打印。

1.填写完成的《泸州市商业银行股份有限公司外部自然人股东股份确认登记表》

2.泸州市商业银行股份有限公司股权凭证（原件，用于核对）

3.泸州市商业银行股份有限公司股权凭证（复印件，印有股金证号、股东名称、股份数的页面应复印于同一张A4纸）

4.股东有效身份证（原件，用于核对）

5.股东有效身份证（复印件）

6.授权经办人有效身份证（原件，用于核对）

7.授权经办人有效身份证（复印件）

8.经公证的授权委托书（原件）（适用于授权经办人办理确权事宜）

9.用于分红结算的银行账户印鉴卡（原件，用于核对）

10.用于分红结算的银行账户印鉴卡（复印件加盖公章）

11.入股时属于泸州市商业银行股份有限公司内部职工的证明文件（包括但不限于劳动合同、用工证明、工资支付凭证等）

属于以下情况的还需提供以下材料：

股东姓名、身份证号码变更

股东姓名、身份证号码（位数升级除外）与入股时发生改变的，但所持股权未发生挂失、继承、赠予、转让、质押或冻结的，携带以下资料：

1.户籍所在公安局或派出所出具姓名或身份证号码变更证明原件

2.原入股时提供的有效身份证（原件，用于核对）

3.原入股时提供的有效身份证（复印件加签字）

4.身份信息发生变更的，原则上要求股东本人亲自前来办理相关手续，如委托他人代办，还需提供授权经办人有效身份证（原件，用于核对及复印件）、经公证的授权委托书（原件，由股东本人）

5.股东本人签字的声明文件（如附件一）

股东死亡

1.股份继承人填写《泸州市商业银行股份有限公司外部自然人股东股份确认登记表》

2.继承人股东有效身份证（原件，用于核对）

3.继承人股东有效身份证（复印件）

4.股东死亡证明（原件，用于核对）

5.股东死亡证明（复印件）

6.股份继承人本人签字的声明原件（如附件二）；

7.股份继承公证书或遗嘱公证书原件

8.与股份有关的法院判决书、调解书等生效司法文书（如有，原件，用于核对）

9.与股份有关的法院判决书、调解书等生效司法文书（如有，复印件）

股东离婚

1.分得股份的股东填写《泸州市商业银行股份有限公司外部自然人股东持有股份确认登记表》

2.分得股份的股东有效身份证（原件，用于核对）

3.分得股份的股东有效身份证（复印件）

4.股东前配偶有效身份证（原件，用于核对）

5.股东前配偶有效身份证（复印件）

6.股东与前配偶夫妻（离婚）关系证明（原件，用于核对）

7.股东与前配偶夫妻（离婚）关系证明（复印件）

8.经公证的财产分割协议原件

9.与股份有关的法院判决书、调解书等生效司法文书（原件，用于核对）

10.与股份有关的法院判决书、调解书等生效司法文书（复印件）

股东被劳教、监禁

1.股东本人身份证或劳教部门、监狱、公安部门出具的证明股东身份的有效文件（原件，用于核对）

2.股东本人身份证或劳教部门、监狱、公安部门出具的证明股东身份的有效文件（复印件）

3.股东被劳教、监禁的有效证明（如：劳动教养决定书、劳动教养通知书、人民法院判决书、执行通知书、收监通知书等，原件，用于核对）

4.股东被劳教、监禁的有效证明（如：劳动教养决定书、劳动教养通知书、人民法院判决书、执行通知书、收监通知书等，复印件）

股东在海外定居、移民（包括港、澳、台地区）

1.股东有效身份证（原件，用于核对）

2.股东有效身份证（复印件）

其中：

（a）.外国人：有效的护照、国籍证件

（b）.香港/澳门居民：有效的永久性居民身份证；有效的港澳同胞回乡证或者港澳居民来往内地通行证或者中华人民共和国香港/澳门特别行政区护照

（c）.台湾居民：有效的台湾同胞旅行证或我国驻外使领馆签发的加注有“台湾同胞”字样的中华人民共和国旅行证

3.股东居住地公证机关公证书原件（证明股东姓名、国籍、职业、住址等），其中：

（a）.外国人：公证书须由居住国外交部或由外交部指定的其他办理认证的官方机构和我国驻该地的使领馆认证

（b）.香港居民：由香港律师（即委托公证人）出具的，并由我国司法部派驻的“中国法律服务（香港）有限公司”加盖专用章确认的股东身份证明书

（c）.澳门居民：澳门特别行政区政府身份证明局出具的股东身份证明书

（d）.台湾居民：海峡交流基金会寄送的股东身份证明公证书

4.如由他人代办，还需提供授权经办人有效的身份证（原件，用于核对及复印件）、经公证的授权委托书（原件，由股东本人）

5.股东本人签字的声明文件（如附件一）；

股份转让

1.经公证机关公证的、由买卖双方亲自签署的股份转让协议原件及公证书原件等

2.转让方有效身份证（原件，用于核对）

3.转让方有效身份证（复印件）

4.转让申请书

5.股份转让价款支付凭证（原件，用于核对）

6.股份转让价款支付凭证（复印件且转让双方当事人签字）

7.股东提供股份转让说明

股金证书遗失

1.股金证遗失登报等证明文件或其他公示催告证明文件

附件一：

声明

（变更姓名/身份证号码）

泸州市商业银行股份有限公司：

本人姓名_______________，身份证件号码_____________________________，持有贵行__________________股股份的股金证原件，股东姓名为______________，股金证编号为_______________，现申请办理确权托管手续。

由于本人□姓名/□身份证号码与入股时已发生改变，现特此做出以下声明：

本人原以姓名_______________以及号码为__________________________的身份证件入股贵行。现本人□姓名/□身份证号码发生改变，持有____________护照/居民身份证，姓名为_____________，证件号码为____________________________。

上述股金证记载的股权确实为本人所有，任何第三方均无法对其主张权利。

本人因办理泸州市商业银行股份有限公司股权确权事宜，所提供的全部资料真实、准确和完整，不存在虚假记载、误导性陈述或重大遗漏的情况。

如因本次确权侵犯第三人利益，本人愿承担由此产生的一切相关法律责任。

本声明函一经签署，即刻生效。

特此声明。

声明人（签名）：

日期：年月日

附件二：

声明（继承）

本人 （身份证号）为泸州市商业银行股份有限公司____________股股份（股金证号______________________）的合法继承人，该等股份为本人实际持有，不存在代其他方持有的情形，购买该等股份的资金来源合法，持股主体合法，不存在法律、法规规定的禁止从事盈利性活动的情况，被继承人 □ 是□ 否 为泸州市商业银行股份有限公司内部职工，该等股份不存在质押或其他权利受限等情形，也不存在诉讼、仲裁等争议。在该等股份集中托管前，未经事前书面通知泸州市商业银行股份有限公司，不会在该等股份上设置质押及其他可能使任何第三人主张权利的其他负担。

特此声明。

本人联系方式：

通信地址：_______________________________________________

邮政编码：_____________

联系电话：_____________

手机：_____________

签名（盖章）____________________

_______年____月____日

泸州市商业银行股份有限公司

外部自然人股东股份确认登记表

股东姓名国籍 □中国

□其他：______

身份证件名称 □中华人民共和国居民身份证

□其他：__________

身份证件号码联系地址邮编电话电子邮箱股金证号持有股份数量______________________股股金账号请如实填写股份基本情况：股份来源（不包括泸州市商业银行股份有限公司送股）（可多选） 股份来源：

□信用社时期入股 □1997年设立时入股 □2007年增资扩股时入股

□2008年增资扩股时入股 □2009年增资扩股时入股

□2010年增资扩股时入股 □2015年增资扩股时入股

□2016年6月增资扩股时入股 □2016年11月增资扩股时入股

□受让□继承□离婚分割□司法途径

□原股东破产、吊销、注销或清算等承继

□其他____________________________________________________

认购或者受让股份所需支付的款项是否已经支付完毕： □是 □否

认购或者受让/转出股份数额及价格1、取得/转出时间：股份数： 股；价格：元/股

2、取得/转出时间：股份数： 股；价格：元/股

3、取得/转出时间：股份数： 股；价格：元/股

认购或者受让股份资金来源 认购或者受让股份的资金是否为自有资金：□是 □否

（如果不是自有资金，则资金来源为：_______________________________）

认购或者受让股份的资金是否为泸州市商业银行股份有限公司借款或银行贷款或者泸州市商业银行股份有限公司是否对此提供了财务资助或担保：□是 □否

（附件四）

新闻推荐

泸职校 办学成绩受肯定

本报讯（罗学勤）12月9日，省教育厅职成处处长蔡成明，到泸州市职业技术学校检查指导工作，肯定该校办学成绩的同时，还提出了建设性意见。省教育厅职成处领导边听取学校专业建设、文明校园创建、学生社团、...

泸州新闻，新鲜有料。可以走尽是天涯，难以品尽是故乡。距离泸州再远也不是问题。世界很大，期待在此相遇。