逐家逐户上门签约，给患者制定个性化诊疗方案 全国优秀家庭医生团队这样“炼成”

苏胜家庭医生团队

“这两天血压咋样？饮食情况如何？”“又到了抽血时间了，方便现在上门抽血吗？”家住阳和工业新区阳和街道的吴女士患有肺结核多年，但由于行动不便，一直需要抽血化验得到结果再拿药，平时抽血成了她最头疼的问题。自从2016年与苏胜家庭医生团队签约后，吴女士的困扰得到了解决。现在一到时间，家庭医生团队的医护人员都会主动上门为吴女士抽血，在苏胜家庭医生团队的帮助下，吴女士的病情得到了稳定控制。

其实，在阳和工业新区阳和街道，苏胜家庭医生团队凭借热心负责的态度，为不少签约家庭解决了困扰，深受签约家庭的欢迎。2016年11月，市卫计委和柳州日报社举办了柳州市首届“最美家庭医生团队”评选活动，晚报就报道过苏胜家庭医生团队的故事，该团队获得市民点赞无数。而在当年的评选活动中，苏胜家庭医生团队也荣获了柳州市首届“最美家庭医生团队”称号。近日，该团队更是荣获“全国优秀家庭医生团队”称号。

签约人数近2000人

“曾阿姨，饮食要控制，偏甜的水果一律不准吃了，要注意血糖值。”“阿伯你腿脚不方便，就在家里等着，我们到你家去给你测血压血糖。”这是苏胜家庭医生团队入户服务的日常一幕，苏胜家庭医生团队的医护人员也成了居民的“老熟人”。但其实在刚开始推进家庭医生签约服务前，这种情况是不敢想象的。

2015年，在苏胜家庭医生团队成立之初，推行社区家庭医生签约服务时发现，由于居民不了解家庭医生团队所提供的服务，签约情况并不是很理想。为此，苏胜家庭医生团队通过积极下户宣传、开展义诊和健康讲座等多种方式，让更多居民了解到签约后，家庭医生团队的作用以及所带来的好处。

“家庭医生团队与居民家庭签订协议，为签约居民提供全程服务、上门服务、错时服务、预约服务等多种形式的服务。”苏胜家庭医生团队的团队长苏胜表示，与居民签约后，他们还帮居民建立健康档案，让他们足不出户就享受到了医疗卫生服务。通过提供优质的签约服务，加强了居民与家庭医生团队之间的沟通与联系，增强了签约居民的归属感。

据了解，2016-2017年度苏胜家庭医生团队签约人数1856人，签约率34.8%，续约率91.3%。其中：重点人群签约人数923人（慢性病人306人），重点人群签约率69.7%。

签不是重点，约才是关键

“家庭医生签约服务，签不是重点，约才是关键。”苏胜表示，家庭医生团队必须要充分了解与他们签约的居民患者的健康状况、饮食及生活习惯。对于一些患有慢性病的居民更要严格规范治疗，并结合每位患者实际情况制定个性化的方案，对于控制不良的患者及时预约和提醒，做好转诊工作。

苏胜家庭医生团队以人文关怀连续性照护当做“自身法宝”，借力信息化平台做好签约居民的柔性管理，耐心做好家庭医生签约宣传和健康教育工作，努力为居民打造高效和低成本的社区卫生服务。

“我们团队里的医护人员都接受过规范化培训，甚至还有市工人医院的专家加入。”主任医师苏胜作为从市工人医院下派至阳和工业新区阳和街道社区卫生服务中心的“领头人”，他充分发挥紧密型医联体的优势作用，吸纳三级医院医联体内分泌、心血管和中医专家团队参与家庭医生服务，做好细致明确的分工，实现团队内部优势互补，逐步形成“社区全科医护人员为主，三级医院医联体专家团队提供技术支撑”的上下联动的家庭医生服务模式。

此外，苏胜家庭医生团队还率先在柳州市成立家庭医生工作室，并且率先试点家庭医生电子签约服务和利用市工人医院互联网医院平台开展在线咨询和药诊点工作，让居民在家门口就能享受到三级医院的医疗资源。

（周仟仟）

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