《临夏州城乡居民基本医疗保险州级统筹方案（试行》政策解读

一、统筹政策的出台和执行时间

根据省医疗保障局、省财政厅、省税务局《关于印发甘肃省城乡居民基本医疗保险市级统筹实施意见的通知》（甘医保发〔2019〕46号）精神，临夏州医疗保障局负责起草了《临夏州城乡居民基本医疗保险州级统筹实施方案（试行）》,经征求相关部门意见建议并修改完善，提请州政府第95次常务会议研究审定后，2019年7月5日由州医疗保障局、州财政局、州税务局联合印发，从2019年7月10日起执行。

二、州级统筹遵循的原则

1、坚持以收定支、收支平衡、略有结余的基本原则；

2、坚持统一政策、规范管理的基本要求；3、坚持公平普惠、综合保障的政策设计；4、坚持预算管理、责任明确的管理机制。

三、城乡居民基本医疗保险参保范围

城乡居民基本医保参保对象为具有临夏州户籍的城乡居民或持有临夏州居住证的非本地户籍人员，包括农村居民、城镇非从业居民、在校学生及非在校未成年人。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险,有困难的可按照当地规定参加城乡居民基本医疗保险。

四、城乡居民医保个人缴费标准

人均筹资标准根据国家政策、经济发展水平、城乡居民收入状况、医疗消费需求等情况,实行动态调整。临夏州执行省医保局、财政厅根据国家规定每年发布的最低筹资标准。

五、城乡居民基本医疗保险参保缴费程序城乡居民医保实行年缴费制，缴费后享受城乡居民医保待遇。城乡居民参保缴费原则上以家庭为单位参保缴费，大中专院校以学校为单位组织大中专学生参保缴费。参保人员按年度一次性缴纳全年医疗保险费，一人一票，登记缴费期为每年的9月1日至次年3月底，次年1月1日至12月31日享受规定的城乡居民医保待遇。当年出生的新生儿自出生之日起90天内,可随母亲享受城乡居民或职工医保待遇。在3个月内办理户籍等手续并按规定参保缴费后,从出生之日的第91天起享受当年城乡居民医保待遇。城乡最低生活保障对象、特困供养人员、建档立卡人员必须参加城乡居民医保医疗保险，个人缴费享受全额或定额资助。

六、特殊人群个人参保缴费资助标准

1、一类、二类农村低保对象、特困救助供养人员、孤儿、重度残疾人、计生两户、五保户个人缴纳医疗保险费给予全额资助；

2、三类、四类农村低保对象、建档立卡贫困人口按照不低于个人缴费标准30%定额资助。

七、城乡居民享受医保待遇的相关规定

城乡居民基本医疗保险参保人员看病就医发生的政策范围内医疗费用,基本医疗保险基金按规定给予支付，参保人员享受同等基本医疗保险待遇。城乡居民不得重复参加和享受基本医疗保险待遇；在非定点医疗机构发生的医疗费用不予报销；参保人员一经参保缴费，不予退费。

八、城乡居民基本医保分级诊疗和转诊规定参保人员看病就医实行首诊、转诊制度，参保人员因病就医应首先到所在地基层医疗机构就诊，因病情需要，可按规定转诊就医，全州建立相应的转诊就医管理办法。

未办理转院转诊手续的，在执行州内相应级别定点医疗机构住院报销政策的基础上报销比例降低20个百分点。

九、城乡居民基本医保异地就医规定

参保人员外出务工、探亲或长期在外居住期间,应选择已开通跨省就医费用联网结报相应级别的定点医疗机构就医。尚未开通跨省结报业务的地区,则由患者先行垫付全部医疗费用,回参保地医保部门申请报销。

异地急诊的,出院后凭急诊急救及住院相关材料到参保地医保经办机构按规定结算费用。

十、城乡居民基本医保医疗费用结算程序参保人员在已实现联网结算的定点医疗机构就医的，使用本人社会保障卡在定点医疗机构即时结算；在未实现实时结算的定点医疗机构就医的，医疗费用先由本人垫付，后凭住院发票原件、费用明细清单、出院小结（或出院记录）、社会保障卡和转诊（或异地就医）备案表等材料到参保地医疗保险经办机构按规定报销。

十一、城乡居民基本医保门诊待遇标准

每年度在人均筹资标准中，按照110元的标准划入门诊统筹报销资金（其中80元作为普通门诊补偿资金，30元作为门诊慢性特殊疾病补偿资金），按当年大病保险筹资标准提取大病保险资金后，剩余部分划入住院统筹报销资金。

门诊慢性特殊疾病实行定额管理，按病种付费，一个结算年度内，累计不超过相应病种的最高支付限额。

门诊费用不设起付线,政策范围内费用的报销比例为70%，普通门诊不设门诊日诊疗报销封顶额度。建档立卡贫困人口患者门诊报销比例在全州统一报销标准基础上提高5%。

十二、城乡居民基本医保住院待遇

参保人员在定点医疗机构发生的政策范围内的医疗费用，起付标准以下和最高支付限额以上部分由个人支付，起付标准以上、最高支付限额以下的费用，由基本医疗保险基金和参保人员按比例支付。

1、住院起付线：所有参保人员在一级医院、二级医院、三级医院、转州外（跨省）定点医疗机构住院起付线分别为：150元、500元、800元、3000元。

2、住院报销比例：在实行单病种付费、总额控制、复合型付费的前提下，一级医院、二级医院、三级医院、转州外（跨省）住院政策范围内费用报销比例分别为85%、75%、65%、60%。建档立卡贫困人口患者住院报销比例在全州统一报销标准基础上提高5%。

3、年累计住院最高限额：参保患者年内多次住院年度内累计报销金额最高为6万元；门诊慢性特殊疾病年累计最高支付按病种最高限额执行。

十三、城乡居民医保大病保险待遇

按时足额缴纳城乡居民医保参保费用的参保人员按规定享受大病保险待遇。

城乡居民大病保险起付标准为5000元。个人自付的合规费用超过5000元以上的费用实行分段报销。具体报销标准为：补偿基数0—1万元（含1万元）报销60%；1—2万元（含2万元）报销65%；2—5万元（含5万元）报销70%；5—10万元（含10万元）报销75%；10万元以上报销80%。

农村建档立卡贫困人口、城乡低保、特困供养人员大病保险报销起付线降低至2000元，超过起付线标准以上的部分为补偿基数。补偿基数0—1万元（含1万元）报销72%；1—2万元（含2万元）报销77%；2—5万元（含5万元）报销82%；5—10万元（含10万元）报销87%；10万元以上报销90%。

十四、城乡居民生育医保待遇

孕产妇分娩费用报销纳入城乡居民基本医疗保险支付范围，按定额给予报销。报销标准分别为：一级医院顺产900元，剖宫产1500元；二级及以上医院顺产1400元，剖宫产2500元。费用未达到定额标准的按实际费用报销。分娩时发生合并症，费用超出定额标准时，按城乡居民基本医疗保险规定予以报销。

十五、城乡居民医保目录相关规定

照国家基本医保用药管理和基本药物制度有关规定，使用全省统一的《甘肃省基本医疗保险药品目录》《甘肃省基本医疗保险诊疗项目目录》和《甘肃省医疗服务设施目录》等。其中，使用“甲类目录”所发生的费用，按城乡居民基本医疗保险的规定支付；使用“乙类目录”所发生的费用，个人自付20%后，按城乡居民基本医疗保险政策范围内报销。超出政策范围内和支付标准的医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金不予支付。〔使用三个目录中“甲类目录”发生的费用和“乙类目录”发生的由个人首先自付一定比例后的费用，以及部分药品、医用材料、诊疗项目、医疗服务设施（床位费）符合相关规定支付标准的费用即为政策范围内医疗费用〕。

十六、城乡居民医保基金管理使用

临夏州城乡居民基本医保实行基金收支统一管理，基金全部纳入州级财政专户，支出一律通过州医疗保障局支出户支出，按照“统一管理、分级征缴，统一使用、分级核算,统一监管、分级负责”的管理体制,实行基金统收统支。

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