流程有标准操作有规范过程有监管 临夏州建立城乡居民大病保险新常态运行模式

特约记者 苏逢春

自城乡居民大病保险工作实施以来，临夏州各级各部门严格按照“流程有标准、操作有规范、过程有监管”的大病保险运行模式开展工作，有效破解了大病患者因病致贫、因病返贫的难题。截至目前，全州累计补偿5237人次，共补偿金额2938.86万元，次均补偿金额0.56万元。其中，补报2014年患者3350人次，补偿金额1980.19万元；报销2015年患者1887人次，补偿金额958.67万元。

普及大病保险惠民政策

临夏州卫计委制定方案，开展了多层次、全方位的宣传。各部门积极协作，通过举办首次赔付仪式、“3·15”保险消费者权益保护等系列活动，宣传大病保险政策；在临夏电视台、民族日报多次大幅度播出、刊登大病保险知识和报销流程，及时向社会公布惠民政策；在各定点医院设立了服务窗口，发放宣传资料，扩大政策宣传面；制作、刷写40处墙体宣传栏进行宣传，并在所有乡镇卫生院悬挂宣传横幅，在3月份和5月份组织人员进行现场面对面宣传、解答，共发放宣传资料5万多份。通过全方位、多层次的宣传，群众的知晓率不断提高，参保人数逐渐攀升。

提升大病保险服务水平

为保证城乡居民享受优质、便捷的服务，保险承保机构按照省上制定的标准化操作指南，临夏州细化了大病保险内部、外部工作流程，指导各县（市）社保专员在政策咨询、案件受理、医疗巡查、案件审核、理算核赔、档案管理等各个环节统一标准、规范操作。通过整合内部资源，由现有的工作人员组成了服务团队，成立了综合组、资料收集组、理算审核组、核赔稽核组，负责大病保险政策咨询、案件受理、医疗审核、医疗巡查以及日常的统计、结算工作。4月份，保险承保机构对40多名业务人员进行了专业培训，提高了业务人员的工作技能，有效加快了大病保险业务工作进度。

加快大病保险补偿步伐

为方便患者递交补偿资料，州内各定点医院和政务大厅设立了服务窗口，实现了在县级以上医院的全覆盖。同时，按照当地患者实际就医状况，保险承保机构在患者相对集中的临夏州人民医院设立服务点，现场派驻工作人员服务大病患者，满足了各县（市）患者到州级医院就医及报销大病保险补偿费用的需求。为保障患者利益，保险承保机构派遣工作人员分赴各县（市）医保局、农合办提取患者资料，汇总了2014年符合大病保险补偿条件的约1.2万患者的就医信息，并通知患者及时提交报销资料，有力的加快了补偿步伐。

促进大病保险有效实施

为更好地落实大病保险工作，州医改办、州人社局、州卫计委与保险承保机构四家单位建立起了沟通协调机制，推动大病保险工作有序运行。保险承保机构建立月度信息报送制度，总结大病保险工作中的亮点、特色及理赔服务情况，定期向州县（市）医改办、人社局、卫计委（局）报送保险运行情况报告和业务数据报表；对工作中出现的困难和问题，由四家单位共同协商解决；积极与民政等部门沟通协调，保证大病保险与基本医保、医疗救助机制有效衔接。通过协调机制的建立，保障了群众报销路线的畅通，杜绝了群众来回跑路的烦恼。

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