“车祸”带来意外伤 新农合报销成困局,新《办法》已实施，旧规定为什么还运行？

近日，家住临清市刘垓子镇宋庄村的宋东峰村民向本报反映，其父亲在今年三月份骑电动车不慎摔成重伤，在医院花费近7万元。但“车祸”带来的治疗费没有得到临清市人力资源与社会保障局的批准使得新农合报销迟迟下不来，这使得宋先生一家人陷入深深地苦恼中。

带车的意外伤害不符合报销条件？

“今年三月份，我父亲在晚上八点多浇完地，回家时骑着电动车不慎跌入深坑，摔成重伤，随后便紧急送往聊城市第二人民医院。”宋先生告诉记者，在医院治疗一共花费近7万元，但住院治疗费以及医药费报销成了“困局”。

“宋先生的父亲今年三月份入住我院，住院治疗费和医药费一直都没有报销，原因是临清市人力资源与社会保障局那边的外伤调查部门一直没有审批，所以我们这边也不能对这笔医药费进行报销。”聊城市第二人民医院医保部门的工作人员说，只要外伤调查部门那边批准下来，他们这边肯定会按规定程序进行报销。

宋先生介绍，临清市人力资源与社会保障局的外伤调查部门先后两次对其父亲进行外伤调查，调查结果也认定符合实际情况。可新农合报销迟迟下不来，这让宋先生一家本已陷入困境的生活雪上加霜，为此宋先生多次到临清市人力资源与社会保障局讨要说法。

“他们一会儿说病历标题中出现‘车祸\’二字需要继续调查，一会说按照新规定凡是带车的意外伤害都不符合报销条件。”宋先生说。

新《办法》已实施，旧规定应无效

“对于凡是带车的意外伤害，都是不予报销的。 ” 临清市人力资源与社会保障局的工作人员告诉记者。当记者询问不予报销的依据时，该工作人员表示，依据“ 聊农合办(2008)8号”文件。

其后，记者通过网络搜索，咨询聊城市人力资源与社会保障局、 聊城市卫生与计划生育委员会工作人员等方式均未获得“聊农合办(2008)8号”文件。

最后记者通过聊城市12345市长热线了解到，现在聊城市实行的是2015年制定的《聊城市居民基本医疗保险暂行办法》(以下简称《办法》)。根据该《办法》第17条规定，参保居民因意外伤害住院，无第三方责任人的，统筹范围内的住院医疗费用由基本医疗保险基金支付50% ，最高支付限额为6万元；有第三方责任人的不予支付。

新《办法》已经实施，旧规定为什么还在运行？记者再次致电临清市人力资源与社会保障局的工作人员，该工作人员称，《办法》第17条规定的太笼统，不好执行，所以实践中仍然适用“聊农合办(2008)8号”文件中的“凡是带车的意外伤害，都不予报销”的条款。但根据《办法》第41条规定，原城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗政策与本办法不一致的，按照本办法执行。那么，“聊农合办(2008)8号”文件中的相关条款自然就失去了效力。宋先生的父亲住院治疗以及医疗费用近7万元，依据该《办法》的规定，在无第三责任人的情况下，宋先生的父亲仍可按照规定报销费用。

无第三人的“车祸”应属于报销范围

临清市人力资源与社会保障局依据病历标题中“车祸”二字，能否成为拒绝新农合报销的正当理由？

对此，记者咨询了山东天宇人律师事务所李想律师，李律师表示，根据《社会保险法》第30条规定，下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：(一)应当从工伤保险基金中支付的；(二)应当由第三人负担的；(三)应当由公共卫生负担的；(四)在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

此外，依据《山东省新型农村合作医疗诊疗项目(试行)》的规定，新农合基金不予补偿的项目包括因违法、犯罪、故意自伤、打架斗殴、工伤、受雇佣致伤、交通事故、医疗事故所发生应由第三者承担责任的医疗费用。

“该案中宋先生的父亲是由于自己骑电动车不慎摔伤，不存在第三人的情形，对该伤害所造成的损失应该纳入医疗保险的范围。”李想律师说。

本报记者  孙英国

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