为参保人员带来实惠

2016年是“十三五”开局之年，昨（1）日，三江都市报记者从乐山市医疗保险事业管理局了解到，今年以来，市医保局立足解决群众看病就医问题，以保基本、强基础、建机制，突出体制机制创新和管理创新为原则，持续推进医保改革和信息化建设，进一步提升医保经办能力，提高医保服务质量，全面完成了上半年的工作任务。

上半年医保基金平稳运行

据了解，今年1-6月全市职工医疗保险基金总收入60963万元，城镇职工在本地医院住院（含B类门诊）22027次，发生费用17626万元，支付医保统筹基金10149万元，补充保险支付1216万元，公务员补助支付326万元。特殊疾病A类门诊医院结算24878次，统筹基金支付423万元。

上半年全市城乡居民医疗保险基金总收入80433万元，城乡居民在本地医院住院（含B类门诊）40830次，发生医疗费用31243万元，医保统筹支付15432万元，大病保险支付737万元。特殊疾病A类门诊医院结算11426次，统筹基金支付214万元。

1-6月工伤保险基金征收7428万元，比上年同期减少23.14%；基金支出9296万元，比上年同期增加7.3%。今年上半年生育保险基金征收1988万元，比上年同期增长6万元，基金支出1740万元，增长5.9%。

全面开展市级统筹 深化医保制度改革

今年以来，市医保局继续深化医保制度改革，基本医疗保险全面实施市级统筹。市人社部门制定出台了《关于印发乐山市基本医疗保险实施办法的通知》、《关于印发<乐山市基本医疗保险市级统筹基金结算管理办法>的通知》、《关于印发<乐山市基本医疗保险实施细则>的通知》等系列文件，明确了从2016年1月起全面实施城镇职工和城乡居民基本医疗保险统收统支的市级统筹，定点医疗机构按属地结算医保费用。各定点医疗机构对全市参保人员发生的职工医保、居民医保、公务员医疗补助、民政救助等医疗费用，实行一站式结算服务，垫资的费用直接向属地医保经办机构申请结算。

同时，市医保局稳步推进医保支付方式改革，发挥总额控制作用，在全面完成全市2015年年终决算基础上，结合医保基金预算管理，全面推进付费总额控制，加快推进按病种、按人头等付费方式。今年市级统筹后，总额控制实行两级预算，分级管理，其中市医保局负责全市12个医保经办机构（含市本级）职工和居民医保的住院医疗费用的总额控制指标下达，各经办机构根据市医保局下达的总控指标再次给属地医疗机构进行总控指标分配。据悉，付费总额控制和市级统筹的实施，进一步完善了基本医疗保险制度，规范了医疗服务行为，提高了基本医疗保险统筹层次和基金抗风险能力，规范了基本医疗保险费用结算，缓解了医保基金运行压力。

今年，乐山市根据2015年居民大病保险赔付情况，对大病保险筹资标准由20元/人/年调至24元/人/年，确保参保人能够及时享受大病保险待遇；大病保险继续实行商业保险公司与医保经办机构联合经办，成立了监管中心和审核中心，对全市定点医疗机构进行监管和费用审核，进一步完善居民大病保险制度。

加强信息系统建设 推进异地就医即时结算工作

为加强和完善医保经办信息系统建设，今年1月，市医保局完成了智能审核软件和智能监控软件建设。医保智能监控和审核软件涉及医保政策、临床医学和临床药学的33大类119项审核规则，25大类监管规则，并将规则与医保三个目录及疾病诊断等基础数据库和智能审核监管系统的临床知识库进行关联，实现医保费用审核和监控的智能化。同时根据医保市级统筹的需求不断完善核三平台建设。

与此同时，市医保局还不断扩展异地就医即时结算平台功能，稳步开展异地就医联网及时结算和门特（门诊特殊病种）异地就医试点工作。异地就医即时结算工作顺利开展，截至6月30日，共结算608人次，发生费用936万元。在完善异地就医即时结算平台功能方面，根据省医保局的安排和部署，乐山市成为首批异地门诊特殊疾病即时结算试点城市，3月底顺利完成19家定点医疗机构改造，建立了B类特殊疾病门诊小目录，5月1日，乐山市中医医院和乐山市老年病医院顺利接入全省异地门特联网即时结算平台。

下半年继续推进医保改革和信息化建设

今年下半年，为有效缓解群众“看病难、看病贵”问题，市医保局将结合实际，坚持保基本、强基础、建机制的基本原则，在配合做好分级诊疗工作的同时，加快推进医保医师制度建立，医保医师库融入医保智能审核和智能监管系统，实现“一对一”、“点对点”监控。

分析近年医保基金稽核监管的成效与不足，以及医疗保险审核监管工作面临的新形势，查找稽核监管风险点和重点环节，市医保局将通过建立和完善稽核监管工作制度和流程，完善医保智能审核监管软件功能和监控规则，切实加强对“两定机构”及参保人员的稽核监管。

下半年市医保局还将继续完善基本医疗保险信息系统建设，全面实现经办业务处理信息化。配合省上不断完善异地就医即时结算工作平台和门特异地就医联网结算工作；根据市级统筹的需求建立统一的医疗保险费用结算网络平台；配合市人社局信息中心做好社保、医保数据整合，完善医保信息系统数据统计、运行分析功能。

此外，市医保局将积极开展业务档案“回头看”工作，督促未完成业务档案验收达标的县（市、区）医保经办机构进行达标验收，组织对已完成业务档案验收达标的县（市、区）医保经办机构进行“回头看”工作，推进标准化建设。在党风廉政建设方面，继续搞好“两学一做”学习教育，转作风、强服务，按照“一岗双责”要求，扭住党风廉政建设不放松，真干、实干，全面完成年度目标工作任务。记者 鲁倩 文

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