肿瘤患者营养不足该怎么补？

住院患者中营养不良的比例有多少？不同的研究提供的数据不太一致，但是即便是美国这样的发达国家，即便是临床营养工作比较完善的地区，外科住院患者中营养不良的比例仍高达30%-60%；而肿瘤患者营养不良发生率甚至高达32%-88%。所以有院士坦言：1/3的肿瘤患者是被饿死的。

营养是一切治疗的基础

作为一名从业17年的肿瘤外科医生，我曾经目睹了不少患者化疗之后饮食不佳、白细胞随着体重的减少而降低、患者精神体力都越来越差；不少患者都无法按时化疗，无法完成化疗；太多的患者去世的时候骨瘦如柴，几乎没有任何生活质量；一方面患者极度痛苦，同时，也给家属留下了严重的心理阴影。

4年前，在掌握了一些营养学知识之后，我才明白了，以上这些情况大部分都与营养治疗不足有关。

那以后，我会主动去评估患者的营养状况。对存在营养风险的患者（比如近期内体重明显下降的、肌肉和力量明显减少的），在化疗、大手术之前都要给予医学营养的补充，比如特殊医学用途食品；对于肠内营养明显不能满足机体需求的患者，我宁可用7-10天输入肠外营养，然后再给予其他对身体有创伤的治疗。

因为经过了营养治疗，患者的化疗反应轻了，对化疗的耐受好了，对化疗的恐惧也不那么严重了；经过营养治疗，一些在以前看起来没机会的患者重新获得了手术并顺利康复；经过营养治疗，大手术（比如胃癌根治术）术后并发症的机会明显下降了，术后康复也自然加速了。这些经历让我深深地体会到，营养是一切治疗的基础。

营养治疗不怕耽误肿瘤的治疗吗？

我相信这是很多患者、医生关心的问题。

老百姓闻癌色变，马上就六神无主，然后病急乱投医，恨不得医生立刻化疗，药到病除；或者立即手术，手起刀落，斩草除根。在这种情况下，要谈营养，似乎有避重就轻的感觉。

实则不然，肿瘤其实是一种慢性病，与其在匆忙中做出一个或者一系列错误的决定，不如深呼吸、坐下来，医生和患者共同制定包括营养治疗在内的综合治疗方案。被耽误的肿瘤确实存在，但在匆忙中过度治疗的例子也比比皆是。还有一些以前该检查不检查、该治疗不治疗给耽搁了，现在该冷静不冷静又过度治疗了，那才是最悲剧的。

由于一部分医院还没有临床营养科，一部分医生对营养的认识还不够充分，觉得营养无非就是多吃一点饭，或者多输一点液。部分医生还认为营养治疗会延长住院时间。其实当患者的并发症减少的时候，住院时间和住院花费是下降的。

如何选择补充营养的方式？

相信这个问题在广大的医生中间已经达成了共识，肠内营养的疗效明显优于肠外营养。但是部分老百姓仍然相信输液的效果要更好一些，这是因为医学知识不够。

对于那些不会正确饮食或不良习惯导致的营养不良，我们应该花一点时间教会患者用《中国居民膳食指南2016》推荐的方法去吃饭，去运动；对于疾病造成而无法食补的患者我们要帮助他们选择恰当的“特殊医学用途食品”。

对于无法正常进食或正常进食不能满足身体需要的患者，我们首先要想到用什么样的途径给予肠内营养；毕竟肠内营养最接近人体自然的营养吸收和代谢方式，并且肠内营养取材方便、广泛，并且最省钱，还可以在家里完成。所以肠内营养方式是优先选择的。只有对那些管饲肠内营养也无法满足机体需要的患者，我们才给予全肠外营养或者部分肠外营养。

关于肠外营养的配置，我们强烈推荐全合一的方式输液（包括离子、维生素、微量元素），而不是单瓶输入脂肪乳、氨基酸、葡萄糖。单瓶输在国内依然非常普遍，带来的问题也很常见，比如单瓶输入氨基酸就经常出现恶心、寒战、发烧。为什么说肠内营养能够省钱呢？

输入一袋2500ml的全合一肠外营养液，大约需要300元；但是如果有管饲给予自制的2500ml肠内营养液，大约30元就足够了。

假设一位患者需要营养治疗的时间是30天，肠外营养TPN的费用=300×30=9000元，而管饲的费用=30×30=900元，每个月节省8000多元。更何况肠内营养的效果要明显优于肠外营养，副反应要更轻。

肠内营养方式的选择

我们说肠内营养最好，但不能正常饮食，怎么实现肠内营养？

最重要是建立有效的营养通道，比如说国内应用最多的鼻饲管（鼻胃管、鼻肠管）；优点是非常普及，几乎所有的医疗机构都有，操作很简便，也非常便宜。缺点呢？首先是鼻饲管一般都比较细，容易堵管。一旦堵管，就意味着要重新放置管道，给患者带来了又一次痛苦。还有鼻饲管长期刺激食管、鼻咽部粘膜而易发生食管炎、鼻炎、咽炎、甚至鼻软骨的破坏。并且鼻饲管影响贲门功能，容易发生胃食管返流。除了反流带来的痛苦之外，频繁的返流还会引发吸入性肺炎，对一些老年人，这一点往往是致命的。以上缺点决定了鼻饲管只能短期放置（30天以内）。

另一种进行肠内营养的饲养方式是经皮内窥镜下胃造瘘（PEG），这项技术已经问世37年了，在国外发展相对成熟。这种饲养管管道比较粗，对于家庭自制的米汤肉汤的容忍度更高，相对不容易堵管，至少能够放置90天；PEG不经过鼻咽和食管，反流的机会也大大减少。并且，PEG管不像鼻饲管在脸上，它藏在腹部衣服下面，对患者的形象和信心也会更少有负面的影响。

临床上还有一些确实无法以胃镜等微创的途径放置肠内营养的管道，那就只能通过手术放置空肠造瘘管。建立了有效的管道，营养的问题就容易解决了。（兰州大学第一医院临床营养科袁文臻供稿）

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