民生观察 乡村医生的“转身”之惑

七里河黄峪乡胡滩村村医何大夫为患者治病。本报记者 陈若梦 摄

受困于职称待遇以及老龄化趋势等问题，谋求转身的村医已非个例，这个农村三级卫生服务网最薄弱的一环正在遭遇前所未有的挑战。

为不断完善甘肃省乡村医生养老政策，提高乡村医生待遇，省卫生厅发出《关于进一步完善乡村医生养老政策，提高乡村医生待遇的意见》，对在村医疗卫生机构连续工作20年以上的“赤脚医生”和符合《乡村医生从业管理条例》规定条件的村医，原则上允许开办个体诊所，由县级卫生行政部门负责准入。政策能否取得预期效果尚需实践的检验。

乡村医生

3月14日下午，山区的初春依然寒冷，在村口的小广场上，四五个村民围坐在避风处的墙角里晒着太阳下象棋。陈延荣抱着胳臂，倾着身子专注地在一旁看着。这时，一位村民骑着自行车来到村卫生所门口，看到“铁将军”把门，朝着下象棋的方向喊了一嗓子：“陈大夫!”陈延荣这才颠颠地往卫生所走过来。取药、刷卡、登记、按手印。“一盒几块钱的药，手续一项也不能落下。”陈延荣说。

这里是皋兰县水阜乡涝池村村卫生所，由一大一小两间套屋组成，外间大部分面积被一排中药柜和西药玻璃柜台占据，靠窗户放了一张桌子，兼做问诊看病的地方，面积本就不大的里间放了一张检查床做了诊室。今年60岁的陈延荣就是村卫生所的大夫，他从1979年起从其父亲手里接过这间诊所算起，已经工作了35年。

在陈延荣的记忆里，除了他家的诊所，涝池村再没出现过第二家诊所，在过去的几十年里，他的父亲依靠经营这间诊所可以让一家人过上不错的日子。因此当父亲决定把年轻的陈延荣送到县卫生学校学习时，陈延荣没有丝毫犹豫就同意了。几十年过去了，陈延荣的儿子高中毕业后，也选择了学医，并且考取了乡村医生执业资格证，看上去涝池村卫生所的大夫就这样由陈家人一代一代家传下去了。

涝池村卫生所大夫的传承几乎就是那个时代典型乡村医生的缩影。全国范围内到1977年底，有85%的生产大队实行了合作医疗，赤脚医生数量一度达到150多万名。在乡村里，赤脚医生一般来源有两个途径：其一是老中医家传；其二是从本乡本土的知识青年中挑选。不管是哪种方式，挑选出来后，都要集中到县卫生学校培训两年，结业后回到乡村卫生所算是赤脚医生了。

一位要求匿名的乡村医生讲述了他的经历。这名乡村医生只是初中毕业，最早他是一乡镇卫生院的厨师，白天的大部分时间都闲着。他说，自己不满足于做一名厨师，便开始有心和卫生院药房的药剂师接触。相熟了，向药剂师学习中药知识。3年后，乡镇卫生院药房里恰好缺一名工作人员，在“师傅”的引荐下，他以临时工的名义正式进了药房。

但是他还没有彻底摆脱“锅碗瓢盆”的束缚，做饭时间他是一名厨师，吃完饭他又是一名药房的临时工。一年后，乡镇卫生院的院长换人了，一位有着家传中医传统且和他同村的“侄子辈”当了院长。通过这层关系，他彻底告别了“锅碗瓢盆”，去县卫生学校学习了两年。“三十好几的人了，没一点基础，和一帮刚毕业的高中生一起学习、考试，每次还考第一名。”他现在回想起来，颇为感慨，“当时学得太不容易，遇到家里有农活，上完课就请假回家干活，夏天割麦子时，白天要上课，只好晚上在月光下割。”他的妻子回忆，“每天晚上我睡觉时他在看书，半夜醒来，看见他还在打着手电筒看书。”

半路出家，自学成才，是这些乡村医生的共同特点。但那时的乡村医生，还是尽职尽责，不管是黑夜还是风雨交加的日子，只要有病人叫，他们就会赴诊，为病人诊疗。或许正因为如此，即便他们在专业知识上有些欠缺，但仍然赢得了村民的尊重。

职能与待遇

前述匿名的村医结束卫校两年学习，在县人民医院实习一年后，回到了以前的乡镇卫生院，继续在药房工作。1980年代末期，全国的乡镇卫生院基本上已经处于入不敷出的境地，这位村医回到了村上，从原来的村医手里接过了几乎荒废的村卫生所。如今，凭借行医30多年的积累，看病的村民也越来越多了。

20世纪80年代后，实行家庭联产承包责任制，导致合作医疗制度瓦解，1985年全国实行合作医疗制度的行政村由过去的90%锐减至5%，至1989 年，继续实行农村合作医疗制度的行政村仅占全国的4.8%。

“赤脚医生”也因此失去了政治与经济的依托，部分转变为个体从业者。1985 年，当时的卫生部宣布取消“赤脚医生”的名称，经考核合格者转为乡村医生。这一改变不仅是名称上的，而且也是实质上的。由于乡村医生被置于市场经济的格局中，他们更多地注重疾病治疗，而原来属于“赤脚医生”职责范围的计划免疫、爱国卫生、改水改厕等工作遭到严重削弱，农村基层卫生防疫网络基本瓦解了。

随着新型农村合作医疗制度在农村的全面覆盖，以前的村卫生所通过整合现有卫生资源，建立农村社区卫生服务机构，更好地承担了农村疾病预防控制、基本医疗、健康教育等公共卫生工作。

涝池村卫生所就由陈延荣经营。陈延荣说，那个时候诊所每年大约有4万元的收入，在农村算是很不错了。这期间，陈延荣也考取了乡村医师执业资格证，他的想法是把诊所将来传给儿子，起码一辈子“吃饭问题”解决了。陈延荣说，现在村卫生所更多地承担了公共卫生职能，例如像慢病随访、妇幼保健、健康档案以及健康教育宣传等工作。涝池村卫生所承担着全村2600余名村民的公共卫生服务，而每年能从上级卫生行政部门获得的补贴仅有一两万元。陈延荣说这是他过去收入的一半还不到。

兰州大学公共卫生学院2011年参与了协和医科大学发起的全国合作项目分项目《甘肃省乡村医生现状调查与分析》，调查对象平均年收入为13340元，而该人群期望最低收入为17510元。这项调查表明77.6%的乡村医生对目前自身的收入状况表示不满。

甘肃项目负责人、兰州大学公共卫生学院时任院长王玉教授3月17日对本报记者说：“新型农村合作医疗制度让村卫生所弱化了其诊疗盈利的功能，代之以承担乡村公共卫生职能后，规范了药品渠道，基本药物实现了零差率，相当于取消了以前村卫生室最重要的收入来源，而补贴相应较低，但是以甘肃的财力而言在全国范围已经算是做得比较好了，但是乡村医生收入低下的现实并未根本改善。”

前述匿名的村医解释说：“当时这么下功夫，完全是因为家庭条件太差了，就想通过学习改变一家人的生活面貌。”

谋求转身

3月14日下午，皋兰县水阜乡彬草村的村卫生所很安静，诊所没有一个病人，村医徐鸿国正在电脑前做一些公共卫生服务数据的统计。徐鸿国知道记者的来意后，笑着说，“我正愁有一肚子话没处说呢。”“前几天，县里来了人调查民意，我就向人家说了自己的看法，我觉得应当增加村医的收入，让村医的生活有保障，让村医的社会地位被认可。”

徐鸿国年富力强，成为彬草村卫生所的一名村医已经有23年了，早在2008年的时候就取得了中医执业助理医师的资格证。徐鸿国说在皋兰县的乡村医生中，有这个资格证的就10个人左右。据徐鸿国说，这些人大多在县城诊所坐诊，每个月收入在五六千元，只有他在这干乡村医生，拿着与自己职称不相符的工资。徐鸿国认为，如果像我这样通过学习考试取得了执业医师资格证的村医和没有执业医师资格证的村医是一样的待遇，那么还有村医为此而继续学习深造吗？村医的医疗服务水平就永远处在“乡村医师执业”的标准上吗？

徐鸿国说他之所以没去县城有一个原因，他觉得医生这个职业是份良心活，他在彬草村行医23年，从私人感情上讲都是乡亲不愿意离开。但是徐鸿国也承认，作为一个普通人也必须得考虑生活问题。“现在乡村卫生所里的村医如果给一个合理的工资待遇，这个工作还没人搞，我一点也不相信。”在徐鸿国看来，“给我每月3000元以上的工资，我就很满意。”

但是徐鸿国也坚称，如果对村医的养老以及职称待遇不解决，村医流失的现象就不可能扭转。

涝池村卫生所陈延荣本来打算让儿子接班的，儿子也已经考取了乡村医师执业资格证，但是跟着他在诊所抓了3年药发现现在的村卫生所已经没办法养活一家老小了，果断地跟着村上的年轻人出去打工了。而陈延荣自己现在还留在村卫生所，只是寄望于政府能给他们这些干了这么多年的村医解决一下今后的养老问题。不过另一个原因也许如陈延荣所言，现在村上没有年轻人愿意接这个班，而且也找不出这样的年轻人了。

3月14日下午，在涝池村卫生所，没病人的时候，陈延荣更愿意去下下象棋，看上去他对现在的工作似乎已经失去了兴趣。

王玉负责的项目调查显示：现在村医老龄化趋势已不可逆转，40岁以上的人员比例接近60%，从医20年以上者过半，2000年以后新增乡村医生人数锐减，2005年以后新增的乡村医生更少。他分析认为，这或许是2000年以来，社会经济发展很快，农民外出务工收入水平整体涨幅较大，乡村医生的收入涨幅相对滞后，导致新增乡村医生不足；另外，政府财政对预防保健工作投入不足，乡村医生大多不愿意或拒绝承担工作量大而报酬少的预防保健工作，而更注重有收益的医疗服务，或将出现重医轻防的现象。

独立诊所可行吗？

2013年12月19日，原甘肃省卫生厅下发一份甘卫农卫[2013]367号文件，其主旨是关于进一步完善乡村医生养老政策，提高乡村医生待遇，试图从准入许可的角度解决村医养老补助，政策对“在村医疗卫生机构连续工作20年以上的‘赤脚医生\’和符合《乡村医生从业管理条例》规定条件的村医，原则上允许开办个体诊所，由县级卫生行政部门负责准入，根据人员考核情况限定执业范围，并加强执业监管”。

消息传出，立即引发村医关注。3月12日下午，榆中县卫生局医政股汉股长向记者证实，不少村医已经来到卫生局询问相关实施细则。汉股长表示，他们已经在两周之前收到了上级主管部门的文件，正在等待市卫生局相关的指导意见。3月13日下午，兰州市卫生局相关处室有关人员告诉本报记者，市卫生局基本按照省卫计委的《意见》执行，“对政策不添加不删减”，具体实施由县区卫生行政部门负责。

村医的疑惑主要在于执业地域及执业范围目前尚不明确。徐鸿国的担心是彬草村位于皋兰和永登两县交界处，又靠近兰州新区，应该说就医群体很大。但是自从新型农村合作医疗全覆盖后，农民有了医保，如果将来自己开了诊所，而村民的新农合不能报销的话，怕是没有生意可做。一个例证是，以前村上有一家私人诊所，已经在4年前因为没有病人上门而歇业了。

徐鸿国等村医认为，如果这些问题没有明确，这个政策也没法改善村医目前的尴尬处境。

王玉则认为政策制定得合理可行，让乡村医生的收入和待遇相符，有一个适合乡村医生合法执业的公平竞争环境在当前显得尤为急迫。

■本报记者 邱瑾玉 实习生 张明鑫

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