济宁新农合支付方式由后付变总额预付 支付改革，抑制过度医疗？

点击查看原图10月11日，大批患者家属，在医院新农合报销窗口前排队记者冀强摄点击查看原图关于济宁新农合基金的种种猜测，随着济宁市卫生局、财政局联合下发的一份文件而引发。在不少医院看来，这份《关于全市新型农村合作医疗支付方式改革的指导意见（试行）》把新农合基金的支付方式由后付费变为了预付，进行总额控制，季度超支20%以上部分，将由医院自付承担。“新农合基金是不是没钱了？要不怎么会控费？”在猜测和质疑声中，突如其来的控费，令医院措手不及。济宁一家二级医院的院长甚至直言，“医”与“保”本来就是一种对立关系，这种控费措施，只是将基金的运行风险，转移到医院身上而已。

记者冀强发自济宁1

花钱的烦恼

10月10日，济宁兖州新农合管理办公室内，会计赵瑞低头按着桌上的计算器感慨，从来没有像今年这么紧张、这么忙碌过，“钱花得特别快。”

感觉到基金压力的并非只有兖州。来自济宁市卫生局的数据表明，2012年，当地新农合筹资水平提高到每人每年300元，比2011年提高了25%。但即便如此，依然不能满足新农合资金使用增长的速度，2012年1—5月份，济宁市新农合住院病人同比增加了近六成。

在分析住院病人出现“井喷”增长的原因时，济宁一家医院的院长表示，除了城乡居民医保覆盖面增加、住院补偿比例提高和门诊统筹试点等制度的不断完善，居民收入水平提高等原因外，已经在全市推广的“先看病后交钱”政策、直接刺激了居民的医疗消费，原来受到压抑的医疗需求得以释放。

除了患者人数的增加，平均住院费用也水涨船高。济宁市卫生局统计显示，今年前五个月当地市级医疗机构次均住院费用增长率达到了15.1%，县级医疗机构次均住院费用增长率达到13.53%。

多重因素影响下，前五个月济宁全市范围内新农合资金的使用已达全年的51.34%。半年过后，个别县市区已经用掉了超过60%的基金。

一份兖州市定点医疗机构记账凭证显示，今年1-5月份，兖州市共支付新农合基金4913万余元。而据赵瑞介绍，2012全年新农合基金收入预计为1.08亿左右。兖州市新农合管理办公室主任孟宪伟向记者表示，“从理论上测算，如果不控费的话，将物价增长、医疗消费增长等因素考虑进去，年底可能产生两千万的基金超支。”

自2004年被省政府列为新农合试点城市的兖州，截至2011年累计结余新农合基金1020.57万元。如果今年不采取措施，一旦产生透支，可能吞没此前多年的累计结余，并产生规模不小的赤字。

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年中控费文件

和以往出台政策不同，在济宁市卫生局、财政局下发《关于全市新型农村合作医疗支付方式改革的指导意见（试行）》前，多数医院并未得到任何消息。5月1日，该文件下发，同日，文件被要求执行。

最令医院们惊讶的是，控费不是始于年初或年末，而是始于年中。

按照文件内容，新农合支付方式改革希冀建立医疗费用自我约束机制和风险分担机制。

并逐步实现从“让医院降低医疗费用”到“医院主动降低医疗费用”的转变，降低农村居民医药费负担，确保新农合基金安全平稳运行。

除了为新农合基金风险，该文件下发的另一个背景是，此前人力资源和社会保障部下发《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》，提出“推进付费方式改革的任务目标是：结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付。”

在济宁市下发文件后不久，已深感基金压力的兖州市以市政府文件的形式转发了这一通知，并规定了新农合基金的总额控制目标及考核办法。

兖州市规定，自6月1日起，在全市新农合定点医疗机构实施报销总额预付制度，测算前三年各院的住院人次及费用后，给各家医院按月拨付，并进行季度考核。医疗机构超支季度预算10%以内的，市新农合办足额据实结算；超支10%至20%的部分，新农合与医疗机构各负担一半；超支20%以上部分，全部由医疗机构承担。如果产生结余，结余部分将存入由医疗机构留用。

在今年8月31日，兖州市相关部门的一份汇报材料中，当地新农合管理办公室表示已对新农合病人报销实施网上监控。“对医药费用异常或超标检查治疗的，监督人员将到医院现场核查，查出不合理的用药或治疗，将由定点医院承担。”

为保障这一措施的施行，兖州市与各定点医疗机构签订了协议，规定院长作为第一责任人，并实行一票否决制度：凡是因新农合资金监管不力造成不良后果的,除取消当年卫生工作和主要领导各种“评先树优”资格外，还将向当地党委、政府建议严肃追究主要领导和相关人员责任。

为防范出现此前医保限额后，部分地区出现的推诿病人现象，兖州市规定对推诿、拒收等恶意减少病人的医疗机构，将严肃追究当事单位和个人的责任，在核定下一年预付总额时做相应扣减，情形比较严重的或拒不执行支付方式改革的，将取消定点医疗机构资格。

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“医”“保”博弈

尽管心有不甘，控费后限额的目标还是被下达到了医院身上。

据了解，在文件下发后，控费目标又被层层分解：济宁12个县市区根据所掌握的基金总额和辖区医疗机构的数量、规模等，给各医院下发了具体的总量控费目标；各医院再据此核定了不同科室的控费目标；在一些医院，控费目标又被分派到医生头上。

兖州市新农合管理办公室主任孟宪伟坦陈，在控费之初，多家医院的抵触情绪都相当大。兖州当地一家医院的负责人就直言，总额预付的控费制度，是将新农合基金的风险和压力，转移到了医院身上。

该院长介绍说，此前医院曾拼命超支，以便获取更大的经济效益和额度分配。“能做CT的，就不用X光，反正最后都有新农合买单。”“当前医院本身，仍不得不看重经济效益。而控费限额，却限制了医院的经营行为。”尽管未向记者透露收入的具体变化，不过他表示新政策对医院经营方面“打击很大”。他认为，“医”与“保”本来就是一种对立关系，这种控费措施，值得商榷。

在经历了前期的抵触后，控费限额措施开始逐渐在医院内实施起来。兖州市第二人民医院院长孔庆民告诉记者，新政实施后，其医院进行了降幅15%左右的药品降价，并进行了整顿抗生素使用等一系列措施来应对。“住院人数没有减少,但是次均住院费用从4000多元降到了3000元左右。”7月20日，汶上县人民医院新农合办公室主任王怀清在接受采访时表示，自实行新农合支付方式改革以来，医院通过控制医疗成本，6月份新农合报销资金从以往的470万元降到了300万元。

而在记者采访过程中，多数住院患者也表示，并未遭遇到被推诿或拒收的现象。

济宁市第一人民医院院长靳清汉在分析医院6月份运行情况时表示，报销金额预付的情况形势严峻。据介绍，6个县6月份医院垫付报销总金额是681.4万元，而6个县6-12月份每月预付总金额是426.6万元内，这样一来,医院每月就要多垫付报销金额254.8万元，占6个县每月预付总金额的59.72%。“支付方式改革是发展方向和医改要求，但是部分县将今年5月后剩余的部分新农合基金采取分摊的办法将压力转嫁给医院，使医院面临巨大压力和风险。”靳清汉说，在这种情况下，尽管医院坚决要求科室必须无条件积极收治符合住院条件的住院病人，但是由于有的病种确实不够医院诊疗成本，势必导致科室惧怕收治某些县市区病人。

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仍需精细管理

无论是被动执行还是主动适应，新农合控费限额政策，还是在济宁12个县市区施行开来。“如果医保基金出现支付风险，进行总量控制是必要的。这也是医保费用控制的方法之一。”在此前多地出现医保基金紧张时，武汉大学政治与公共管理学院教授王保真曾持这样的观点。但对于济宁新农合限额政策，也有学者认为，这是“半道上改变游戏规则”，暴露其公共预算管理的缺失。

中国医保研究会的一项研究显示，目前医疗费用的快速上涨，首先应归结于医疗需求的释放与增长，其次则与由过度医疗等造成的医疗浪费有关。

有医生在微博上这样感慨：“一方面是治疗手段的不断丰富，一方面是检测设备的更新换代。虽然一直缺少明确的数据支持，但几乎没有人否认，这是一个过度医疗盛行的时代，仿佛一切病痛，只有尝尽所有可能的治疗手段，才能证明它的不可逆转。随之而来的费用支出增加困惑着大家。新农合、医保部门，该如何面对？”

复旦大学医院管理研究所所长高解春就认为，由于医疗费用是由医患之外的第三方（医保或新农合）支付，必然存在浪费的倾向，而后付制很难防范这种道德风险，因此总额预付制度必须推行，但同时也必须完善。

对于外界的评判，在兖州新农合管理办公室任职数年的孟宪伟，却有着自己的思虑。在他看来，全市新农合支付方式的变化，并非简单的将基金风险甩给了医疗机构，但相关政策仍需精细化管理。“很重要的一个问题，就是目前新农合基金的筹集和管理存在分裂的现象。”孟宪伟介绍说，以济宁为例，新农合基金是由当地12个县市区分别自筹，但相关政策却由济宁市统一制定。为此他建议能够提高新农合基金的筹资层次，以达到筹资和政策管理同步的效果。

另据记者了解，新农合筹资水平过低和报销比例逐年增加带来的压力，也正成为困扰新农合基金管理者的难题。按济宁市现行规定，新农合参加者，每年只需自费缴纳60元，便可享受在县级定点医疗机构报销70%、乡镇卫生院报销75%的政策。为此有人感慨，一方面是持续多年低级的筹资水平，另一方面是不断提升的惠民报销政策，这两者为新农合基金带来了双重压力。

济宁市卫生主管部门也表示，支付方式改革在实施过程中，需做到“三个确保”，即确保基金安全不出现风险，确保参合农民受益水平不降低，确保医疗机构的正当利益不受损失。但由于新农合支付方式改革正处于初期，没有成熟经验可以遵循，仍出现了一些与“三个确保”相违背的状况。

相关举措，仍有赖医改的长期努力。

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