从“以药养医”到药品“零差价”销售

———济宁市积极推进县级公立医院综合改革综述

县级公立医院综合改革是深化医改的重点和难点。2012年，济宁市邹城市、汶上县被列入国家县级公立医院综合改革试点县。从哪里着手推进改革，改革的抓手在哪里？这是济宁市在研究县级公立医院改革时碰到的首要问题。经过一年多的积极探索，上下渐成共识：推进县级公立医院综合改革，最根本的就是要加快推进医药价格改革，破除“以药养医”机制，真正以药品零差率为抓手最大程度的降低群众就医负担。

药品销售实行“零差价”

去年10月1日，邹城市人民医院在济宁市率先进行系统调试，取消药品加成,比省规定的时限要求提前了3个月。从这天起，医院销售的703种（918个品规）药物全部取消药品加成，药品实行零差价销售。与此同时，自今年1月1日起，邹城市4家县级医院的全部药品也已取消加成政策，实行零差率销售。通过药品零差率销售制度的实施，县级医院次均门诊药费为66.97元、下降14.75%，次均住院药费1488.40元、下降13.05%。

同步调整的还有汶上县人民医院。自2012年10月1日零时起，汶上县人民医院对全部681种药物均实行了零差率销售。2013年1至5月份医院药占比降至29.18%，比去年同期下降了13.17个百分点，与国家要求的45%比例下降了15.82%，大大降低了患者的医药费用，真正让群众得到了实惠，出现了药品销售价格明显下降、门诊次均药品费用明显下降、住院次均药品费用明显下降、门诊人次、住院人数、业务收入、医务人员收入明显上升的“四降四升”现象。

调整价格政策，完善医疗服务收费结构

取消以药补医,群众享受到了改革带来的实惠。同时,提高医疗服务价格、加大财政补贴也让综合医院减少的合理性收入得到了补偿。按照“总量控制、结构调整”的要求，市卫生局积极会同市物价、人社部门对邹城市4家县级公立医院、汶上县3家县级公立医院进行了仔细测算。补偿总金额中的20%由政府财政补偿,80%通过调整提高医疗服务价格补偿,提高的医疗服务价格项目门诊诊查费、住院诊查费、护理费、住院手术费,占应补偿金额的比例分别为15%、30%、25%、30%。其中门诊诊查费增加5元、住院诊查费增加12元、护理费上调100%、住院手术费上调25%，调整后增加的医疗服务收费纳入医保、新农合支付范围。

改革支付方式，引导病人合理就医

2012年11月，邹城市作为全省大病医疗保险试点，在新农合常规报销基础上，对20种大病自付部分进行二次补偿，新农合大病保险补偿每人每年最高限额为20万元。截至目前，邹城市已为6496人次大病患者报销796.75万元，经新农合和大病保险报销后，个人实际负担总费用由45%降至30%，这是济宁市积极推进县级公立医院改革，真正便民惠民的一个有力缩影。为进一步提高群众就医保障，济宁市积极发挥医疗保险政策调节作用，引导病人合理就医。继续坚持实施总额预付制下的按病种、按床日、按人头等混合支付方式改革。在全省率先建立临床路径管理、按病种收费、新农合定额补偿的三机联动机制。下发了《关于全市县级及以上公立医院推广临床路径及按病种收费的意见》文件，对市、县两级公立医院常见病、多发病以及20种重大疾病严格实行临床路径管理，医疗机构限额内收费，新农合基金和大病保险基金按照定额给予补偿。随后又将胆囊炎等60种疾病纳入按病种付费管理，管理病种数量居全省领先。在对纳入病种测算时，济宁市根据卫生部临床路径诊断治疗方案及全市近三年医药费用水平，合理确定疾病平均医药费用的限额收费标准。新农合基金按照限额费用和规定支付比例，对每例疾病给予定额付费（打包付费），结算时实现“定额给付、超额不补、结余留用”。

改革分配制度，创新人事管理模式

完善医院内部运行机制既是公立医院改革的重要内容，也是确保药品零差率政策顺利实施的重要环节。济宁市进一步加强医疗行为管理，通过实施单病种质量控制、临床路径和处方点评等管理措施，引导医务人员坚持合理检查、合理治疗、合理用药。降低过多的用药和检查治疗，坚决查处开大处方、滥用药物、过度检查、商业贿赂等行为。

市卫生局积极会同市编办、财政部门及时下发了《关于做好全市公立医院机构编制调整核定工作的通知》，明确了公立医院编制核定范围标准、工作程序等。目前，全市公立医院编制核定工作已初步完成，共重新核定编制26592个，增加82.24%。进一步完善公立医院人员绩效考核办法，打破原有医务人员收入单纯与业务收入挂钩的传统模式，将医务人员的工资收入与医疗服务的数量、质量、技术难度、成本控制、群众满意度等挂钩，实行多劳多得、优绩优酬，向临床一线、学科带头人、业务骨干倾斜，充分调动医务人员的积极性。

目前，济宁市县级公立医院改革试点县医院门诊及住院费用均大幅下降，服务群众的能力得到显著提高，实现了“人民群众得实惠，医疗机构得发展，党和政府得民心，医务人员受鼓舞”的多赢局面。在此基础上，2013年，济宁市扩大改革试点范围，将曲阜市、兖州市、微山县、金乡县、泗水县、嘉祥县等六个县市推荐为第二批县级公立医院综合改革试点，真正让人民群众合理就医、方便就医、公平就医。

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