推进付费方式改革 减轻群众就医负担

我市基本医疗保险制度改革自2001年启动实施以来，始终以缓解参保人员“看病难、看病贵”问题为切入点，逐步转变按项目付费传统模式，积极开展按病种付费探索，走出了一条符合当地实际、行之有效的改革之路。目前，以病种付费为主体的复合式付费体系基本形成，对于规范诊疗行为、控制医疗费用不合理增长、保障基金安全起到了积极作用，实现了医、保、患三方共赢，促进了基本医疗保险持续健康发展。

精心挑选病种，定额结算减负担

“就跟做梦一样，我们只花了一万多元就把孩子的病看好了，感谢济宁的好政策！”患有先天性心脏病的小朱的父亲激动地告诉笔者。小朱3岁时被诊断为先天性心脏病，很多省城大医院手术费用都在6万元左右，这对经济困难的小朱一家来说无异于天文数字，去年3月份，济宁医学院附属医院为小朱实施了先天性室间隔缺损封堵术，总费用25381.12元，医保报销了11084.4元。小朱正是我市医保付费方式改革收益者的一员。

2004年，我市开始试行单病种付费，最初推行付费病种的数量为10个；运行一段时间后，对部分定点医疗机构开展单病种付费探索和实践进行经验总结，结合医疗保险支付实际，选择常见病、多发病中诊断明确、没有并发症和合并症的疾病病种，科学编制其基本治疗方案，精心挑选合适的病种，目前，付费病种已经扩大到269个，同时对17个中医优势病种实行按病种付费；2016年，又推出28个日间手术实行按病种付费。对不适合按病种付费的采取不同的方式结算，如对住院时间较长、每日费用相对平均的精神疾病实行按日均定额费用付费；对不适于按单病种、日均定额结算的实行按人头定额付费；对病情较重、住院费用高于按人头结算定额标准5倍以上的实行按项目付费。我市实行按病种付费结算方式以来，医疗费用较快增长势头得到遏制，2014年-2017年次均住院费用增幅控制在8%以内，与基金收入增幅相持平；医疗机构诊疗服务行为进一步规范，三级甲等医疗机构的次均住院费用控制在12000元以内，处于山东省较低水平，参保人员得到实惠，基本医疗需求得到满足，个人负担减轻。

细化总控指标，诊疗服务更规范

市社保局按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，根据基金征缴情况，实行医疗费用总额控制。每年年初在预留15%的异地就医费用、5%的门诊统筹费用和5%的风险储备金后，根据定点医院上两个年度的服务情况和实际支出，结合医院级别和服务范围等因素，细化分解医院的总额控制指标，实行月初预拨、月末结算、超支自负、结余留用。这一结算方式促使定点医院为了提高自身受益，努力强化内控管理，积极开展临床路径的研究和探索，不断降低医疗运行成本。

在不断完善医疗费用结算方式的同时，我市与各定点医院签订医疗服务协议，强化协议管理并建立谈判机制，进一步深化对医保医疗服务行为的监管。“今年，我们又进一步完善了医保智能监控系统，充分利用信息化手段管住医生的‘笔杆子\’，全市各定点医院违规数据由1月份的1.6万余条下降到8月份的不到1万条，违规情况和违规医疗费用大幅下降。”济宁社保局医疗稽查科负责人说。

医疗费用结算方式的改变及监管力度的加大，促使各定点医院主动取消不合理检查和用药，由过去“大检查”“大处方”的运行模式向提高医疗技能、合理检查用药转变，医疗机构的诊疗服务更加规范，医疗费用结构进一步优化，医保基金支出得到有效控制。

建立激励机制，提高医院参与度

为了让定点医院主动参与到医保管理中来，我市在深入调研的基础上，科学制定结算办法，建立健全对定点医疗机构医疗费用控制考核、奖惩机制。对年度费用结余的，50%留作下年使用；年度费用超过总额控制指标的，10%以内的部分补助60%，10%-20%的部分补助40%，超支20%以上的部分不予补助。同时，进一步优化经办流程，不断提高基金拨付效率，对于符合政策和服务协议的医疗费用，严格按照协议规定的时间及时拨付，尽量缩短结算拨款周期。通过超支分担、结余留用奖励措施的实施，定点医疗机构的控费意识逐渐增强，控费的积极性也大增，为了提高结余率，他们积极制订更科学合理的临床路径，保障参保人员医疗需求的同时，也提高了医保基金的使用效率，实现了由“要我控制”到“我要控制”的转变。

同时，为了确保参保患者得到的医疗服务质量不下降，我市与定点医疗机构协商将总额控制率、重复住院率、人次人头比、个人负担比例、次均费用、住院病人自费率、外购药品情况以及患者满意度调查等纳入绩效考评指标体系，防范推诿拒收病人、减少服务内容、降低服务标准、增加个人负担、虚报服务量等行为发生，保证医院为患者提供高质量的医疗服务。医疗费用总额控制结算管理办法的实施，为营造医疗机构、经办机构、参保人员三方健康、和谐的关系起到了不可或缺的作用。衣媛马国善

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