转诊转院治疗，勿忘先去备案 每次备案手续限一次住院治疗有效

本报记者 曹俐

日前，市社保局发布《关于加强居民基本医疗保险转诊转院和异地就医管理服务工作的通知》，明确了转诊转院包括市内转诊转院和市外转诊转院。在转诊转院医疗费用结算上，市内转诊转院医疗费用按照“市级统筹、分级管理”的原则界定结算范围。在市外联网医疗机构发生的住院医疗费用，按照济宁市政策规定的标准报销，病人只交纳个人应负担的部分，医疗保险基金应支付的部分由市社会保险事业局通过国家、省级结算平台进行结算。在市外非联网医疗机构医疗发生的医疗费用先由个人垫付，出院后到参保地社会保险经办机构审核报销。

市内转诊转院

未按规定办转诊手续者，报销比例降10%

市级医疗机构指在济宁市级结算平台结算的定点医疗机构。县（市、区）参保居民因病到市级医疗机构住院治疗的，应办理市内转诊转院手续。参保居民在基层定点医疗机构首诊后需到市级医疗机构住院治疗的，由首诊定点医疗机构办理转诊转院备案手续，每次备案手续限一次住院治疗有效。在医疗待遇上，转诊转院发生的医疗费，医疗保险基金支付比例按照转入的市级医疗机构的标准执行；未按规定办理转诊转院手续的，支付比例在转入的市级医疗机构报销比例基础上降低10%。

此外，规定的县域内住院诊疗的110个病种，原则上在县域内治疗。确需向市级医疗机构转诊转院的，按规定办理转诊转院手续的，基金支付比例在转入的市级医疗机构报销比例基础上降低10%；未办理转诊转院手续的，基金支付比例在转入的市级医疗机构报销比例基础上降低20%。转诊转院病种以转出医疗机构第一诊断为主要依据。

参保人员在三级或二级定点医疗机构诊断明确、经治疗病情稳定的住院参保人员，可转入基层定点医疗机构进行治疗和康复，向下转诊转院治疗时不再支付住院起付标准费用；在市级二级以下医疗机构就医后需转往市级三级医疗机构治疗的，由首次转入的市级二级以下医疗机构办理转诊转院手续，向上转诊转院治疗时只需补齐住院起付标准的差额部分。

非定点医疗机构急诊治疗的，需5日内备案

各县（市、区）定点医疗机构要及时为符合转诊转院条件的参保人员办理备案手续。市级医疗机构在办理参保人员住院手续时，须要求患者首先出具《济宁市基本医疗保险转诊转院备案表（市内）》；无备案手续的按照未按规定办理转诊转院的政策执行（急、危、重症患者除外）。 急、危、重症患者因病情需要，到市级医疗机构住院治疗的，由就诊医疗机构将入院通知单上传至社会保险信息系统，参保地社会保险经办机构审核后予以备案；因患癌症需连续放、化疗或骨折需拆除钢板的，经参保地社保经办机构备案后，发生的医疗费用凭首次转诊转院手续备案报销，一年内有效。

新生儿在市级医疗机构出生后发生疾病的，其父母需及时为新生儿办理参保手续；同时由就医医疗机构参照急、危、重症备案程序向参保地社会保险经办机构办理备案。在济宁市主城区（任城区、高新区、太白湖新区）居住满6个月的其他县（市、区）参保居民，持《居住证》和《济宁市医疗保险异地居住人员备案表（市内）》等手续，向参保地社会保险经办机构办理市内异地居住备案。参保人员在市级医疗机构住院时，由参保地社会保险经办机构办理备案手续。医保待遇与市内转诊转院报销政策一致。

另外，在市内非定点医疗机构发生急诊住院治疗的，应在住院后5个工作日内向参保地社会保险经办机构备案。未备案发生的政策范围内住院医疗费用，个人负担15%后，再按市内同级医疗机构的比例支付。

市外转诊转院

转诊转院到市外就医的，需先按规定办理手续

市外转诊转院条件是，经市内二、三级定点医疗机构或二级以上专科定点医疗机构诊治后无法确诊，或确诊后暂不具备治疗条件的疑难危重病症到市外医疗机构就医时，需按规定办理市外转诊转院手续。转入的市外医疗卫生机构应为当地三级医疗卫生机构或二级以上（含二级）专科医疗卫生机构。在市主城区内（任城区、济宁高新区、太白湖新区）就医需转市外治疗的，由市内三级定点医疗机构或二级及以上专科定点医疗机构填写《济宁市基本医疗保险转诊转院审批表（市外）》，报参保地社会保险经办机构审核备案；在其他县（市、区）就医需转市外治疗的，由当地二级以上（含二级）定点医疗机构填写《济宁市基本医疗保险转诊转院审批表（市外）》，报参保地社会保险经办机构审核备案。

在医疗待遇方面，转到市外统筹地区定点医疗机构住院治疗的医疗费用，基金支付比例在市内三级医疗机构支付比例基础上降低10%；转到市外统筹地区非定点医疗机构住院治疗的医疗费用，基金支付比例在市内三级医疗机构支付比例基础上降低20%；未办理转诊转院手续，基金支付比例在市内三级医疗机构支付比例基础上降低30%。起付标准执行市内三级医疗机构标准。

市外转诊转院手续有效期限为30天

转诊转院的期限是，市外转诊转院手续有效期限为30日；在转入医疗机构的治疗时间原则上在三个月以内；超过三个月的，持转入医疗机构的治疗方案等资料到参保地社会保险经办机构办理延期手续；无正当理由未及时办理延期手续的，自应当办理延期手续之日起，停止享受医疗保险待遇。恶性肿瘤患者办理一次转院手续，经社会保险经办机构备案后，发生的后续医疗费用凭首次转诊转院手续备案报销，一年内有效。

因探亲、上学、务工等原因需要在市外异地居住6个月（含6个月）以上的参保居民，可持《居住证》、《济宁市医疗保险异地居住人员备案表(市外)》等到参保地社会保险经办机构办理市外长期居住备案手续。异地居住手续原则上办理后一个自然年度内不得变更，居住地变动的，应重新办理备案手续。市外长期异地居住人员应选择三家当地一级及以上定点医疗机构作为本人异地住院就医的定点医疗机构；参保人员在异地住院后，应在住院5个工作日内向参保地社会保险经办机构备案，所发生的住院医疗费用，医疗保险基金支付标准执行市内同级定点医疗机构的标准。未备案发生的政策范围内的住院医疗费用，经社会保险经办机构确认，个人首先负担10%后，再按市内同级定点医疗机构的标准支付。市外异地居住不满6个月的参保居民，发生的医疗费用按照异地急诊或市外转诊转院相关政策予以报销。

参保人员发生急危重病，在市外医疗机构急诊住院治疗的，应在住院后5个工作日内向参保地社会保险经办机构备案。未备案发生的政策范围内住院医疗费用，个人负担15%后，再按市内同级定点医疗机构的标准支付。

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