政保协同惠民生 大病保险暖人心 中国人寿大病保险服务工作纪实

近年来，我国出台的一系列推动商业保险参与社会保障体系与公共服务领域建设的重大政策，为保险业在更高层次、更广领域服务经济社会发展作出科学的顶层设计。山东省自2013年实施城乡居民大病保险制度以来，中国人寿保险股份有限公司山东省分公司(下称“中国人寿山东省分公司”) 在各级医保部门、行业监管部门的指导支持下，积极践行国有大型保险企业责任，主动承担山东省大病保险管理服务工作，2019年承办范围涵盖济南、青岛、烟台、潍坊、威海、日照、菏泽7市的居民大病保险以及临沂、枣庄、东营、威海、济宁5市的职工大病保险。

据统计，中国人寿承办山东省大病保险工作6年多来，累计已为120万参保人提供440余万次大病保险补偿服务，支付大病保险赔款78亿元，提高承办区域内医疗费用报销比例10多个百分点。中国人寿通过一系列有力措施，深入参与社会管理，把党的温暖送进千家万户，谱写了一曲服务民生、助推社会和谐发展的华丽乐章。

便捷高效

政企合力打造“四个最”服务

大病保险制度实施初期，中国人寿围绕承办好、服务好大病保险工作，2012年底率先打造出业内领先、功能完善、处理高效的中国人寿大病保险系统；2013年1月23日，该系统在山东省正式上线，理赔完成全省大病保险第一案，引领山东省大病保险理赔服务全面展开；2013年3月9日，在济南市章丘区率先实现与基本医保系统对接，理算完成全国大病保险即时结报第一案。2017年以来，中国人寿山东省分公司在居民大病保险服务区域实现了大病保险系统与基本医保系统的全面对接，系统应用和即时结报持续领先，为山东省参保群众提供了便捷高效的一站式结算服务。

中国人寿山东省分公司还依托机构、网点覆盖全面的优势，与基本医保管理部门合作优化联合办公机制，配备医学、财会、信息等背景的300余人专业服务队伍专职从事大病保险服务工作，在各地基本医保部门的指导下，合力打造“经办程序最简、申报材料最少、办理时限最短、服务质量最优”的基本医保和大病保险一体化服务。

助力扶贫防贫

“基本医保+大病”惠民效果凸显

大病保险制度的建立，在基本医保基础上进一步减轻了患病群众家庭高额医疗费用负担，可有效起到防止因病致贫作用。承办大病保险工作以来，中国人寿山东省分公司认真贯彻落实国家及山东省大病保险相关政策要求，配合落地实施大病保险起付标准、大病保险合规医疗费用范围政策，稳步提升大病保险筹资水平、报销比例、封顶线标准，让更多有需要的群体受益。据统计，大病保险整体提高医疗费用报销比例10%—15%左右，大病保险合规医疗费用10万—20万元之间参保群众提高医疗费用报销比例22%左右，大大提高了重大疾病高额医疗费用保障水平。

2019年以来，中国人寿山东省分公司坚决落实对建档立卡贫困人口、低保对象、特困人员、重度残疾人等贫困人口(下称“贫困人口”)的大病保险倾斜性政策，即贫困人口大病保险起付标准降低至5000元，其个人负担合规医疗费用5000元以上(含)、10万元以下的部分给予65%补偿，10万元以上(含)、30万元以下的部分给予75%补偿，30万元(含)以上的部分给予85%补偿，取消其大病保险最高支付限额，进一步减轻了贫困人口大病医疗负担。

严管深查

医保商保双拳出击保安全

在各级医保主管部门的指导和支持下，中国人寿山东省分公司积极开展多种形式的医疗风险管控工作，深度助力医保基金监管。近年来，积极参与各级医保主管部门组织的本地医药机构医疗费用核查、异地现场核查、基本医保意外伤害第三方责任核查工作，发挥公司控费信息系统资源优势，配合推进政府部门医保智能监控审核工作。2018年以来，核查统筹区域内医疗机构1000余家，核查省外异地和意外伤害案件约4.6万件，累计发现问题案件6000余件，涉案金额3200余万元，有效震慑了违规行为，保障了基金安全。

扎实深入

医保政策宣传走进你我他

承办大病保险工作以来，中国人寿山东省分公司积极配合医保管理部门，依托遍布城乡的分支机构及近20万保险服务人员，积极开展“进乡村、进社区、进企业、进医院”政策宣传活动，让参保群众更加了解政府惠民政策。特别是1100余个乡镇级营业网点及服务人员实现了偏远乡镇服务全覆盖，打通政策普及的地域障碍；先后印制各类宣传海报、彩页40余万份，在医院、政府、公司等办公场所进行大病保险政策及补偿情况公示；各级公司进行了大量大病保险政策和补偿流程宣传工作等。

精心服务

工作成效获认可

多年来，中国人寿山东省分公司凭借高效、优质的大病保险服务质量，在医保主管部门组织的各年度评估考核中均取得优秀成绩；便捷高效的大病保险补偿服务为无数困难家庭送去党和政府的关怀，帮助他们增强了克服困难、战胜疾病的信心；许多参保群众用送锦旗等最朴实的方式和最真诚的话语，表达了对大病保险惠民政策和优质服务的肯定。

秉诚为基，以信而立，因责而重。未来，中国人寿山东省分公司将深刻领会新时代赋予的保险新使命，在推动质量变革、效率变革、动力变革的过程中，让大病保险更深、更广地惠及每个人，切实满足广大人民群众对美好生活的保险保障需求。

大病保险典型理赔案例

案例一：济南市济阳区参保人姚某，女，59岁，2016年因突感恶心、呕吐、视力下降明显，遂赴医院检查，结果查出脑出血、关节炎，需要住院治疗。出院时，共花费医疗费18.35万元，居民基本医保报销4.57万元，大病保险补偿6.41万元，仍有7.37万元需要姚某个人负担。沉重的医疗费用对于这个仅靠种地获得收入的家庭是个沉重的打击。老两口是靠出售刚收获的粮食和儿子四处借债完成的治疗，姚某的老伴因为日夜照顾病人加之心理压力大突患眼疾，更是雪上加霜。当时姚某全家已无力再凑足看病钱，连吃饭都成了问题，对于未来生活一筹莫展。

2016年8月省政府发出《关于提高全省农村贫困人口大病保险待遇的通知》(鲁人社字〔2016〕268号)，推出农村贫困人口大病保险起付线减半、每段报销比例提高5%等医保扶贫政策。中国人寿根据政策要求通知符合条件的贫困人口进行差额追补，姚某老伴接到电话后到济阳区医保服务大厅提交了相关追补资料。姚某收到扶贫追补款9375.36元后，热泪盈眶，连声感谢国家的好政策。

案例二：菏泽市曹县参保人张某，女，58岁，家庭收入主要来自种地和农闲时外出打工。2017年1月初，张某因出现多处皮肤硬结就诊于北京大学第一医院，病理诊断为侵袭性NK细胞白血病，在北京大学第一医院连续住院4次，前后共支出医疗费用80余万元，给其家庭造成了严重的经济负担。

了解到相关情况后，曹县医保主管部门和中国人寿立即与其家人联系，为其开通理赔绿色通道，协助其办理相关补偿手续，进行快速处理，在基本医保报销20余万元基础上大病保险又补偿了34万余元，凸显了大病保险政策保大额医疗费用的特惠效果。

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