6家医院可直接鉴定门诊规定病种 “人社之窗”为您解读医疗保险门诊规定病种有关政策

什么是门诊规定病种?职工医保门规病种有哪些?职工医保门规申请流程如何规定?本期“人社之窗”将为您解读医疗保险门诊规定病种有关政策。

一、什么是门诊规定病种?

通俗一点说,就是经政府批准,可以由医保报销的门诊大病、慢性病。济南市制定了全市统一的门诊规定病种鉴定标准,申请人向当地人社部门提出申请,由人社部门指定的医疗专家按照鉴定标准对申请人病情进行确认,符合鉴定标准的门规患者,在门诊发生的与病种有关的必要治疗、检查检验费用及药费均可纳入报销范围。目前,职工医疗保险门规病种共23项,居民医保门规病种共13项。

二、职工医保门规病种有哪些?

这23项职工医保门规病种大致可以分为两类,一类是可以通过病历等资料直接鉴定的病种,这类病种一般是病情比较严重的重大疾病；另一类是需要按照鉴定标准进行查体确认的病种。

需要查体鉴定的病种,患者必须符合鉴定标准要求方可审批通过。比如申请糖尿病(有心、脑、眼、肾、酮症并发症之一)病种,需要符合三个规定:患者确诊为糖尿病；所患糖尿病须伴有心、脑、眼、肾、酮病发症之一的；并发症程度须达到鉴定标准要求。患者如果单纯患有糖尿病而无其他并发症是不可以纳入门规病种范围的。

(一)直接鉴定的病种:

1、恶性肿瘤的治疗；2、慢性肾衰竭(尿毒症期)的透析治疗；3、器官移植的抗排异治疗(限心脏、肝、肺、肾、异基因造血干细胞移植)；4、精神病；5、肝硬化；6、再生障碍性贫血；7、结核病；8、系统性红斑狼疮；9、血液系统疾病(血友病、骨髓增生性疾病、骨髓增生异常综合征)；10、重症肌无力；11、帕金森氏病及综合征。

另外,风湿性疾病中的强直性脊柱炎、冠心病门规病种中有心脏支架搭桥手术的、脑血管门规病种中有脑动脉支架术后、颈动脉支架手术后、脑出血开颅减压术后、脑动脉瘤血管介入术后的,也可由指定医院鉴定。

(二)需要查体确认的病种:

1、糖尿病(有心、脑、眼、肾、酮症并发症之一)；2、高血压(有心、脑、眼、肾并发症之一)；3、冠心病(反复发作心绞痛或心肌梗塞)；4、慢性病毒性肝炎；5、间质性肺疾病；6、慢性肾功能不全；7、脑血管病(并发后遗症)；8、风湿性疾病；9、慢性心力衰竭；10、癫痫；11、肺心病；12、多发性硬化。

三、职工医保门规申请流程如何规定?

直接鉴定的病种由6家指定医院直接鉴定,这6家医院是章丘区人民医院、章丘区中医医院、章丘区第二人民医院、章丘区慢性病防治站(限结核病鉴定)、章丘区精神卫生中心(限精神病鉴定)、新升公司医院(原埠村煤矿医院)。患者携带身份证及住院病历等医疗资料到指定医院医保办公室申请办理即可。

查体鉴定的病种需要由多家医院共同确认病情,仍由区人社局集中组织患者查体、集中组织专家鉴定。患者携带身份证、住院病历等医疗资料到区人社局二楼37、38号门规申请窗口办理(电话:0531-83213587)。

四、居民医保门规有哪些?

居民医保门规病种共13项,均为直接鉴定病种。13项病种是:恶性肿瘤及白血病的治疗、再生障碍性贫血、肾功能衰竭的透析治疗、系统性红斑狼疮、帕金森氏病及综合征(仅限成年居民)、器官移植的抗排异治疗、精神病、血友病、苯丙酮尿症、骨髓增生异常综合征、重症肌无力、肝豆状核变性、强直性脊柱炎。

居民医保门规病种的申请由各镇街人社服务中心受理,居民只需携带出院病历等资料到所在镇街人社服务中心申请,审批事宜均由人社服务中心与区人社局、济南市人社局后台负责办理,由镇街人社服务中心负责通知领取门规证件。

五、门规检查取药有哪些便民措施?

为门规患者建立健康档案,门规患者使用门规专用病历、处方就医取药；开药量延长至一个月,门规患者每月开药一次,一次为一个月药量,减少患者跑腿次数；对行动不便的患者,实行代开药备案制度,可允许家人代为开药。

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