医保福利不仅仅有住院报销不知道这些，你就亏大了！

提起医保，公众最深刻的印象就是住院了能报销。其实，医保带来的福利远不止这一点。年底将至，来看看今年医保带来哪些福利吧。

○门诊看病能省钱○

一年可报3000元

在济南参加医疗保险的职工，有的还不知道能享受门诊看病报销的待遇，这就是“普通门诊统筹”，每年可以报销 3000元的诊疗费用。

普通门诊统筹，就是把参保人普通门诊发生的符合基本医疗保险规定的医疗费纳入统筹报销范围，用药执行《山东省基本医疗保险药品目录（2017年版）》；诊疗项目支付范围同住院保持一致。也就是说，济南的职工医保参保人通过普通门诊可以享受1800多种诊疗项目，能使用的药品也与住院治疗基本一致。

那么如何享受普通门诊统筹政策呢?

首先是选择一家医保定点医疗机构作为个人普通门诊统筹定点。据市医保部门工作人员介绍，从社区卫生中心到三级甲等医院的门诊都可以选择，由于门诊主要解决感冒、发烧、拉肚子这种常见病、多发病，所以按照一般治疗需求，就近选择定点即可。参保人首次签约不受时间限制，只要正常享受职工基本医疗保险待遇，签约当日即时享受普通门诊统筹的相关待遇。此外，参保人可以在21家专科定点医院通过“普通门诊统筹”就诊专科疾病，不需签约，医疗费用由统筹金按规定比例支付。

需要注意的是，不同级别的定点医疗机构报销比例不一样。一个医疗年度内，参保人发生的统筹金支付范围内普通门诊医疗费用按不同标准报销，详见下表：

签约的普通门诊统筹定点治不了咋办？

据介绍，普通门诊统筹定点在社区卫生服务机构的参保人，因社区卫生服务机构不具备所需要的医疗条件而无法诊治的，可办理转诊手续。

普通门诊统筹一年能报销3000元，不够用咋办?

当一个医疗年度内普通门诊统筹定点报销的钱超过3000元以后，个人自费部分可以与当年发生的住院、门诊慢性病（原门规病种，现改为全省统一的业务名称）医疗费用共同累计，累计个人负担的合规医疗费用超过1万元的部分可以二次报销。个人负担合规医疗费用1万元以上（含1万元）、20万元以下的部分统筹基金报销比例为80%；20万元以上（含20万元）的部分统筹基金报销比例为90%，上不封顶。

此外，门诊统筹诊疗项目目录也进一步扩大。市民李先生患有高血压，经常在社区医院进行诊疗。今年7月病情加重，到某省级医院检查，医生建议他做核磁共振。核磁共振项目，以前在门诊上是无法报销的，要么自费，要么住院治疗。自今年7月开始，济南市实施十项惠民政策，门诊统筹诊疗项目报销目录扩大了，由过去的534项扩大到与住院一致，核磁共振纳入门诊统筹报销范围，李先生个人只需要负担很少的费用。自2019年7月以来，已有2695人次进行该项目检查，医保报销 115.7万元，群众得到了真金白银的实惠。

○质优价廉的“团购药”○

济南人用上了

落实国家组织药品集中采购和使用试点扩围，于12月1日正式落地，贴上“团购价”的25种药品开始出现在山东各级公立医院。和2018年同种药品最低采购价相比，价格平均下降59%。

“团购药”到底有多实惠？记者梳理发现，在此次国家集中带量采购的25种药品中，主要用于乙型肝炎抗病毒治疗的“恩替卡韦”在列。该药是慢性乙型肝炎患者抗病毒治疗的常用药，济南市一家三甲医疗机构该药的用量每天达上百盒。

对于这种需求量较大的药品，在山东落实药品集中采购试点扩围前，费用较高。以福建广生堂药业股份有限公司生产的恩替卡韦胶囊（0.5mg×28片）为例，11月30日，一名患者在济南市传染病医院购买该药的价格为每盒46.84元/7粒。12月2日，经过带量采购后的该药被送达山东各级公立医疗机构。患者在购买该药时惊喜地发现，同样的药，每盒仅需7.69元/28粒。“原来一片的价钱，现在能买20多片，这可是大大的实惠！”算下来，原来费用是6.69元/天，现在费用是0.27元/天，降幅超90%！

济南市民在哪里能买到降价药？

记者了解到，全省所有公立医疗机构全部参加试点扩围工作。目前济南市参与省平台集中采购的医疗机构约有280家，不仅有三级医院，也包括了各区县的社区医疗机构等，25种药品目前已配送到位。

25种降价药首先在公立医疗机构使用，但是也得到不少民营药店的关注。在济南市医保局召开的国家组织药品集中采购和使用试点扩围工作会上，原计划300人参加的会议，实际参会人员近350人，其中有些民营药店也希望加入到使用降价药的行列中。市民除了在公立医疗机构购买降价药，在一些自愿参与的医保定点民营医疗机构和零售药店，也能够以集中采购价格购买中选药品。

在迎来利好的同时，也有市民表示担心，降价力度这么大，质量有保证吗？

记者了解到，本次中选的药品均为国外原研药或国内通过了一致性评价的仿制药。此外，药监部门将对中选药品进行监管抽检和日常监管相结合，切实保障中选药品的质量。

另外一个好消息是，第二批“团购药”在路上了！市医保部门相关人员透露，国家第二批“团购”药品已开始统计各医疗机构的年度用量，预期不久将会有更多的“质优价廉”药品，通过国家“战略购买”提供给患者，切实减轻老百姓的用药负担。

○药品目录官宣○

这批救命药明年进医保

《我不是药神》电影一度火爆上映，影片中的“格列宁”几乎一夜之间被大家所知晓。这类靶向药，给肿瘤患者带来了生的希望，但“贵族药”身份也曾让很多患者望而生畏。幸运的是，越来越多的药品纳入医保范围。

日前，国家医保局、人力资源和社会保障部印发《关于将2019年谈判药品纳入<国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录>乙类范围的通知》（医保发〔2019〕65号），正式公布了谈判药品准入结果。经过本轮调整，2019年《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》共收录药品2709个，与2017年版相比，调入药品218个，调出药品154个，净增64个。新版目录将于2020年1月1日正式实施。

本次谈判共涉及150个药品，包括119个新增谈判药品和31个续约谈判药品。119个新增谈判药品谈成70个，价格平均下降60.7%。三种丙肝治疗用药降幅平均在85%以上，肿瘤、糖尿病等治疗用药的降幅平均在65%左右。31个续约药品谈成27个，价格平均下降26.4%。

据悉，本次谈判是我国建立医保制度以来规模最大的一次，不仅将一批认可度高、新上市且临床价值高的药品调入目录，还发挥医保部门“战略购买者”作用，以量换价推动药费大幅下降，多个全球知名的“贵族药”开出了“平民价”，进口药品基本都给出了全球最低价。保守估计，通过谈判降价和医保报销，总体上患者个人负担将降至原来的20%以下，个别药品降至5%以下。

此外，12个国产重大创新药品谈成了8个，绝大多数都是近年来上市的新药，其中很多是2018年新上市的。这些新上市的药品被迅速纳入目录，释放出支持创新的明确信号。

○谈癌色变不如早诊早治○

85万名高危人群受益

随着我国城市化、工业化、老龄化进程的加快，癌症已经成为危害我国居民生命和健康的最重要的慢性病之一。“我国诸多癌症中，肺癌发病率和死亡率均排在第一位，被称为‘第一大癌’，但是早期肺癌往往没有症状，需要依靠查体或者高危人群筛查发现。”济南市中心医院胸肺外科主任朱良明说，原IA期肺癌5年内的治愈率超过90%，但是总体来看5年内肺癌的治愈率却仅有20%，这是由于晚期肺癌治愈率拉低了平均值。

癌症早期筛查、早诊早治是国际公认对抗癌症的最有效手段，癌症发现越早，患者的治愈率和生存率越高。今年10月，济南在全国率先将部分癌症早诊早治项目纳入基本医保支付范围。本着先行先试的原则，参加早诊早治项目应同时符合以下条件：参加济南市职工基本医疗保险并按规定正常享受待遇；年龄在45周岁至70周岁之间；之前未被确诊患有关疾病；经筛查属于患试点病种的高危人群。这一政策涉及职工医保参保人约135万人，预计将惠及高危人群85万人次。

综合考虑癌症发病率、诊断方式、确诊难度等多方面因素，济南市将肺癌、食管癌、胃癌、结肠癌和直肠癌作为试点病种，并根据项目实施效果，逐步扩大病种范围。

在诊查项目的选择上，根据疾病临床诊疗规范，确定肺癌的诊查项目为肺部低剂量螺旋CT，食管癌和胃癌的诊查项目为胃镜（包括诊查前必要的检查检验项目，不含病理检查），结肠癌和直肠癌的诊查项目为肠镜（包括诊查前必要的检查检验项目，不含病理检查）。

职工医保统筹基金支付诊查项目不设起付线，支付比例为85%，其余部分由个人负担。同一诊查项目的诊查周期为每两年一次，参保人自愿增加的其他诊查项目，费用全部由个人负担。

参保人如何申请参加癌症早诊早治项目呢？

济南市选择了山东省肿瘤医院、济南市中心医院、历下区人民医院3家医疗机构作为首批试点机构。符合条件的参保人可向试点机构提出申请，试点机构负责通过问卷等方式对参保人是否符合癌症早诊早治项目条件进行筛查，建立筛查工作规范，明确筛查方式、内容及程序，并对筛查结果负责。经筛查属于试点病种高危人群的，可参加项目，享受相应的癌症诊查项目医保支付待遇。此外，3家医疗机构诊查项目的价格最大降幅达到27%，在减轻参保人个人负担的同时，也进一步提高了医保基金的使用效率。

○凭码轻松支付○没带手机可“刷脸”

随着全国首张电子医保凭证在济诞生，就医不带卡，买药不刷卡，一个医保码能全部搞定。

电子医保凭证到底有多方便？

在医院端，参保人可实现医保费用结算“一码通刷”；在500多家试点定点药店，参保人可以持医保电子凭证购药结算；在医保服务大厅，参保人办理个人业务可通过刷二维码、刷脸直接进行办理；在居民家中，门诊慢性病患者可在家中通过支付宝小程序挂号，在“慢病续方在线支付”试点医院进行线上问诊，并通过医保电子凭证进行线上支付，由快递物流人员将药品配送至家中。市医保部门相关负责人介绍：“参保人没带证件，可以到医保大厅‘刷脸办’，提供身份信息，刷脸进行身份认证，即可办理后续业务。包括个人补缴、打印医保缴费证明、医疗关系转移等21项业务。”

济南市作为国家首批试点电子医保凭证的先行城市之一，将济南市中心医院、济南市第一人民医院作为医保电子凭证试点医院，积极探索生物识别设备升级，力争实现参保人通过人脸识别和扫码电子医保凭证即可直接办理医院就医结算。

在济南市中心医院，便民门诊和保健门诊已开通医保电子凭证。保健科副主任医师李恒表示，开通医保电子凭证后，大大方便了医生和病人，节省了时间。“门诊方面，支持建档、挂号、门诊医疗等，住院方面，支持入院登记、出院结算。”李恒说，除功能方面的支持外，还节省了医生、病人的就医等待时间。有些环节医生几秒钟即可完成，病人能实现免排队。

那么如何申领到医保电子凭证？

为方便参保人使用医保电子凭证，国家医疗保障局开发了相应的国家医保服务平台APP，参保人可在各大主流APP商城、应用商店下载使用。另外，通过支付宝、微信也可以领取。

以支付宝为例，搜索“医保电子凭证”，按照步骤就能完成申领医保电子凭证。激活后，这张电子卡就能进入“卡包-证件”里，下次在支付宝里找就可以了。

参保职工外地就医这4种情况可以报销

高铁改变了世界大小，越来越多的年轻人被外派到不同城市工作。那么异地就医能不能享受医保福利呢？

常驻异地的

如果长期在外地工作或居住，需要办一个异地备案手续。异地备案满半年后方可办理变更或注销，参保人可以在备案地的联网结算医院，凭身份证或者社保卡住院结算。

异地转诊转院

办理转诊转院手续须由济南市三级甲等综合定点医院或市级以上专科定点医院开具《转诊转院备案表》并由开出《转诊转院备案表》的医疗机构上传到医保中心系统。异地联网医院可实现直接结算报销，没有进行联网结算的，也可携带报销材料向医保经办机构申报手工报销。异地转诊转院，报销比例需要降低十个百分点。

异地突发急症

参保人临时在外地突发急症住院治疗的，医疗费用先由参保人全额垫付，出院后携带材料到市医保中心审核，经审核符合突发急症的，给予手工报销。报销比例降低10%。

自行外出就医

2019年7月1日起，职工医保参保人未办理转诊转院手续自行外出就医的，医疗费用先由参保人全额垫付，出院后携带材料到市医保中心审核报销。自行外出住院的医疗费用个人首先自付30%，剩余部分可按职工医保政策报销。

手工报销地点：济南市市中区站前街9号济南市政务服务中心2楼医保业务大厅电话：0531-68967250

68967251

本版撰稿/本报记者王晓菲

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