“医养结合”养老模式问题现状及几点构想

□徐金阳

2017年，济南市人民政府印发了《“十三五”济南市老龄事业发展和养老体系建设规划》，对社会保障、养老服务体系建设、进行医疗健康支持、推进老年宜居环境建设以及关爱老年人精神健康等方面进行了分析和规划。随着“医养结合”养老模式顶层设计的密集出台，“医养结合”关注度的逐年飙升，依托“医养结合”模式做好养老工作逐渐成为社会共识。“十三五”期间，济南人口老龄化将呈现规模大、增长快的特点。预计到2020年，老年人口总量将达到160万人，占总人口的25％。届时每4个人里就有一个人超过60岁。人口老龄化进程与新兴工业化城镇化信息化和农业现代化进程相伴随，与家庭小型化空巢化相交织，带来的问题和矛盾更加复杂。伴随着高龄、空巢、独居老人数量的扩大，长期照护、失能失智、丧偶寡居和精神慰藉等实际困难和问题也日益突出，养老和医疗保障支出持续增长，农村养老形势更加严峻，家庭和社会养老压力进一步加大。剖析“医养结合”型养老模式目前面临的突出问题，推动“医养结合”型养老模式的健康发展，有以下几点构想和建议。

一、“医养结合”养老模式的实施已迫在眉睫

随着人口老龄化情况的加剧，老年人的医疗和养老就成为当下亟待解决的问题，但目前的医疗结构以就医治病为主业，无法兼顾老年人的个性化要求和细致化护理，而养老机构普遍缺乏专业医疗人才，应对疾病力不从心，两者的供需缺位格外突出。“医养结合”型养老机构已成为中国养老模式的最佳选择。

1.有利于解决单个家庭照护老人的实际困难。受计划生育的影响，上世纪70年代，独生子女较多，家庭越来越趋于小型化，家庭人数也逐渐减少，因此而产生的“四二一”家庭结构比较普遍，一对夫妻要抚养一个子（女），照顾四个老人，照顾老人给现在的家庭带来了严重的负担。

2.有利于实现三种主流养老的优势互补。以“居家养老为基础，社区养老为依托，机构养老为补充”是当今社会比较认同的养老模式。居家养老适应我国传统文化的要求，是当下最主要的养老模式，该模式有利于增进父母与孩子之间感情的交流，但是，这种模式的养老护理不够专业，同时会加重子女的生活负担。机构养老模式为无法选择居家养老的老年人提供了专业化的照护，弥补了居家养老的不足，但一体化的集中管理，往往无法兼顾老年人的个性需求，常常导致老年人“身病无，心病有”，同时高昂的费用也限制了该模式可持续性的发展。社区养老模式，是以社区为载体对辖区内身体和心理有需要的老人提供援助服务。该模式注重社区服务，强调非正规服务系统的作用，旨在使老年人既能享受自由的社区生活，又能受到专业的照护，但由于起步比较晚，从业人员素质水平参差不齐，区域差异极其明显，发展还很不完善。三种模式各有优劣，老人可根据自身的情况自由选择。

3.有利于发挥医院的专业化水平，提供更好的医疗养老护理服务。现行医疗体制下我国的医疗机构评审分三级六等，一级医院是直接为社区提供医疗、预防、康复、保健综合服务的基层医院，是初级卫生保健机构。二级医院是跨几个社区提供医疗卫生服务的地区性医院，是地区性医疗预防的技术中心。三级医院是跨地区、省、市以及向全国范围提供医疗卫生服务的医院，是具有全面医疗、教学、科研能力的医疗预防技术中心。部分有经济实力的老人，为了得到高质量的医疗服务，选择留在医院通过治疗的方式养老，这样会造成“压床”的现象，使医院的医疗资源变得紧张，导致真正需求医疗资源的人得不到救治。二级以上的医院已经具备了比较完备的医疗服务条件，但常规化程序化的管理对每个老人差异化照护方面又显得不够细致。除了部分比较富裕的城市社区，社区基层医院普遍的现状是医疗卫生服务水平较低，难以承接基本医疗向下转移的重任。

二、“医养结合”养老模式当前的突出问题

我国人口老龄化较之欧美等发达国家起步晚，但由于我国人口老龄化具有基数大、增长快、高龄人口比例大等特点，致使我国进入老龄化社会周期变短，速度变快。目前，济南市“医养结合”型养老模式取得了一些阶段性的成果，但仍处于探索实验阶段，存在以下问题。

1.“医养结合”养老机构运营压力较重。原国家卫生计生委印发的《养老机构医务室基本标准（试行）》和《养老机构护理站基本标准（试行）》中明确了养老机构医务室至少有1名执业医师和1名注册护士，建筑面积不少于40平方米，至少设有诊室、治疗室、处置室，其中，治疗室、处置室的使用面积均不少于10平方米。养老机构护理站至少有2名护士以上职称的注册护士和1名康复治疗人员，建筑面积不少于30平方米，至少设有治疗室、处置室。养老机构要保证医务室和护理站属于全天运营状态，一年支出12万元人员工资，仅仅从这一个侧面就可以看到养老机构实现盈利的难度不小，对医院而言，护理服务事多利少，容易产生医患纠纷，直接导致了一级医院并不愿意在院内设置养老机构，且自身医疗条件有限，医疗设备简陋，并不能实现高质量的医疗服务。二级以上医院要优先考虑急诊救治，自身的医疗资源紧张，无暇顾及老人的日常照护。

2.“医养结合”养老模式医保报销不畅。现阶段“医养结合”养老模式将老年人基本医疗卫生服务下沉到社区后报销的相关标准和程序并不完善，存在着以下两个难点：一是报销范围难以确定。医疗报销在住院和门诊间的选择难，养老服务中基本健康检查、咨询、疾病预防、门诊相关服务是否应该纳入基本医疗保险的报销范围？同样，老年人家庭病床所提供的医疗服务及药品的报销难。主要原因是城乡居民医疗保险以大病统筹为主，大部分地区门诊报销比例很小或者不予报销，慢性病药品的报销也存在争议。二是报销程序不够顺畅，医疗保险异地转接仍存在困难。

3.重扩张、轻整合，重硬件、轻软件。建设“医养结合”服务体系焦点在资源扩张与资源整合、硬件建设与软件建设两个方面。资源扩张强调依靠巨额投入实现增量发展，多通过设立“医养结合”养老机构和在医疗机构内增设老年康复中心或医疗机构来实现。资源整合依靠契约方式盘活存量，多通过养老机构与医疗机构协议合作和社区卫生服务中心为老年人提供上门签约服务来实现。在原有医疗资源和养老资源未被充分利用的情况下，资源扩张之路将意味着重复投入，既加剧了不同级别“医养结合”机构之间的分化，又使有限的医养资源难以高度集中且封闭运行。“医养结合”养老模式，软件服务比硬件设施更重要。长期以来由于护理人员职业化水平不高，医养服务的水平一直在低水平徘徊。济南市现有的养老护理人员，无论从数量还是质量，都无法满足医养结合服务体系建设的需要，在岗的老年护理人员普遍缺乏专业的医护知识和技能，并且流动性很大。

三、“医养结合”养老模式的大胆构想济南市“医养结合”型养老机构正处在快速发展的阶段，针对实践中存在的诸多问题，本文建议性地提出以下几点构想。

1.充分借鉴国外成熟经验，打通“医养结合”养老模式的五个环节。发达国家进入老龄化进程的时间比我国早，持续时间长达几十年至百余年，国外的相关成熟经验，对济南市养老事业的持续平稳发展将会有一定的借鉴作用。中国人口基数庞大，实现全民免费医疗困难重重，与之对应更加尖锐的是全民体检意识的薄弱，“医养结合”养老模式的健康发展首先要解决的是提高全民的医保意识和疾病预防意识。最终打通慢性病管理、疾病前预防、疾病中治疗、病后长期照护、老年身心娱乐五个环节的深度融合。

2.充分整合资源，构建新型社区居家养老模式——全龄社区“多代屋”。目前单纯的社区养老和居家养老本身的固有弊端严重限制了“医养结合”养老模式的快速发展。依托“互联网+”和“大数据”等现代科技手段有效地整合资源，将社区养老和居家养老无缝衔接，构建新型社区居家养老模式——全龄社区“多代屋”。全龄社区“多代屋”可以打破原有的家庭界限，为年轻人和老年人欢聚一堂提供平台，一部分低龄老年人可以实现“再就业”，一部分孤寡老人可以得到心灵的慰藉。取之于老、用之于老，极大限度地节约了社会资源，减轻了财政压力。

3.引入社会资本，鼓励社会组织参与医养结合建设。“医养结合”服务供给要面对多种个性化需求，仅靠政府的力量是远远不够的。借鉴公共基础建设领域的PPP模式，可以转变政府职能、加强政府监管、减轻财政压力，也使社会资本充分发挥自身的灵活优势、提高利润水平，满足老年人多样化的需求，实现“多赢”局面。

4.破除行政壁垒，设立医养结合独立机构。我国养老服务的资金来源于多方面，不同来源的资金往往对应不同的服务内容，这是造成服务分割的重要原因。长期以来，困难老人的救助由民政部门负责，患病老人的治疗由卫生部门负责，看病老人的医保报销由社保部门负责。只有从根本上打破各部门和各机构之间的藩篱，打通政策和资源壁垒，才能形成医养深度融合的一体化服务体系。构建医疗卫生与养老服务的统一支付平台，将各种资金加以整合，采取打包付费方式，以公共支付为平台，撬动医养结合。

（作者单位：中共济南市委政策研究室（改革办））

新闻推荐

建立健全防火长效机制 狠抓落实常备不懈孙述涛主持召开清明节期间森林防火督导暗访抓落实工作会议

本报4月7日讯（记者范俐鑫）今天晚上，市委副书记、市长孙述涛主持召开清明节期间森林防火督导暗访抓落实工作会议...

济南新闻，家乡的大事、小事、新鲜事。在每一个深夜，家乡挂心上，用故乡情为你取暖，陪你入睡。