报销上限提高、起付标准降低、支付范围扩大……职工医保“新年礼包”请收好

本报12月28日讯（记者 王晓菲 通讯员 夏天 王东 李斌）记者今天从市社保局获悉，济南市对职工医保部分政策进行了调整，2019年开始，不仅全年门诊统筹报销上限提高至3000元，还加入“二次报销”起付线累计范围。

限额提高还能“二次报销”

本次政策调整，职工医保统筹基金和大额医疗费救助金支付普通门诊费用的最高数额分别由1600元和800元提高至2000元和1000元。也就是说，全年门诊统筹报销上限提高至3000元。

2019年开始，门诊统筹将开始与住院和门规执行相同的基金二次支付政策。也就是说，对职工医保参保人一个医疗年度内发生的住院、门规病种和普通门诊统筹医疗费用，经职工医保统筹基金和大额医疗费救助金按规定支付后，个人累计负担的合规医疗费用超过1.2万元的部分由统筹基金给予二次支付。个人负担合规医疗费用1.2万元以上(含1.2万元)、20万元以下的部分统筹基金支付比例为60%；20万元以上(含20万元)、40万元以下（含40万元）的部分统筹基金支付比例为70%。

此外，2019年起，基本医疗保险药品乙类目录也纳入职工医保普通门诊统筹支付范围，扩大了职工医保普通门诊统筹诊疗项目目录。

住院、门诊起付线降低

医保起付线即报销起付标准，也就是“报销门槛”，单次住院花费或年度门诊诊疗费累计超过起付线的，才能进入医保报销范围。本次职工医保调整的重头戏就在起付线上。

职工医保参保人在二级定点医疗机构发生的统筹基金支付范围内的住院费用，起付标准由700元调整为400元。此外，在一个医疗年度内，职工医保参保人第二次住院起付标准由比上一次降低20%调整为比上一次降低50%。职工医保参保人在中医定点医疗机构发生的统筹基金支付范围内住院、门规病种和普通门诊统筹医疗费用的起付标准降低20%。

此外，2019年度开始，济南市21家专科定点医疗机构纳入企业职工门诊定点范围。在上述医疗机构就诊专科疾病，参保人无需办理定点备案手续，发生的普通门诊费用直接纳入医保报销范围，由统筹金按规定比例支付，普通门诊定点范围得到了实质上的扩大，而免签即可报销对于患有多种疾病的参保人来说更是一种福音。

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