新政解读每月多缴14元　全年门诊能报2400元

济南职工医保新政本月起实施。资料片□记者王红妮

济南市职工医保新政策的实施将对全市183万参保职工带来哪些变化?为便于参保职工更好地了解相关规定,济南市人社局相关人士对有关问题进行了解读。

普通门诊看病能报销,每人每月多缴14元

原政策规定,参保人员普通门诊(门规病种除外)医疗费用由个人负担,现在实行门诊统筹后,参保人普通门诊发生的医疗费将纳入统筹报销范围。

办法规定,门诊统筹资金由统筹基金和个人缴费共同承担,其中个人缴费部分按每人每月10元的标准筹集,同时大额医疗费救助金缴费标准由原每月4元提高到8元。在一个医疗年度内,市三级(含部队三级,下同)定点医疗机构起付线为1200元,二级及一级定点医疗机构700元,定点社区卫生服务机构400元,起付标准以下的费用由个人账户支付或个人现金支付。

在报销政策上,年内普通门诊最高支付限额2400元,其中统筹基金报销1600元,大额医疗费救助金报销800元。起付线以上、最高支付限额以下的费用,市三级、二级及一级和定点社区卫生服务机构分别报销35%、55%和60%,建国前老工人报销比例提高5个百分点。

门规盯大病、门诊统筹盯小病,取消12个门规病种

今后济南市职工医保门诊待遇将包括“门规”和“门诊统筹”两种保障形式,主要是通过门诊统筹解决常见病、多发病等“小病”门诊看病报销问题,而通过门规解决一些特殊病、“重病”门诊看病报销问题。

为此,将那些费用较低、能治愈且通过门诊统筹可基本满足需要的门规原Ⅳ类病种,包括:舞蹈病、慢性支气管炎、甲状腺功能亢进症、痛风、骨关节炎(手、髋、膝骨关节炎)、脑萎缩、甲状腺功能减退症(原发性)、结石病(泌尿系、消化系)、消化系统疾病(浅表性胃炎、萎缩性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡)、椎间盘突出症、股骨头坏死病和眼科疾病等12个门规病种予以取消,保留其余23个病种。

“取消的12个门规病种,实行老人老办法。”相关人士表示,新《办法》实施前已通过鉴定的参保人,待遇暂时不变。“4月1日起不再受理这12个病种新的鉴定申请,参保人可按普通门诊统筹政策享受待遇。”

退休人员个人账户金“保底封顶”

新《办法》按照公平性原则,对退休人员个人账户划入规定做了适当调整。

具体政策为:退休人员个人账户金按照本人月基本养老金(退休金)的4%划入,实行保底封顶。其中,60周岁以下月划账金额低于50元的按50元划入,最高不超过170元；60周岁以上70周岁以下月划账金额低于60元的按60元划入,最高不超过190元；70周岁以上80周岁以下月划账金额低于70元的按70元划入,最高不超过220元；80周岁以上90周岁以下月划账金额低于80元的按80元划入,最高不超过220元；90周岁以上月划账金额低于90元的按90元划入,最高不超过220元。

“保底封顶”金额,是指扣除了个人应缴纳的10元门诊统筹资金和8元大额医疗补助金后的标准。《办法》实施前已享受退休人员基本医疗保险待遇的参保人,其个人账户月划账金额高于相应年龄段封顶额的,划账金额保持在《办法》实施时的标准。

职工医保年最高支付限额提高到44万元

《办法》对住院及门诊规定病种的最高支付限额标准由本市上年度在岗职工平均工资的4倍增长为6倍。

为此,济南市人社局同时下发《关于公布职工基本医疗保险基金最高支付限额的通知》,确定自2014年4月1日起,将职工基本医疗保险基金住院及门诊规定病种的最高支付限额由9万元提高到24万元,加上大额救助金的保障额度20万,济南市职工医保最高支付限额达到44万元。

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