这12个病种不在门规范围内 《济南市职工基本医疗保险办法》本月实施,你了解其中的变化吗

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今年以来,济南职工医疗保险实行新办法,山东省全面实施居民大病医保,退休人员个人账户实行“封顶保底”,社保缴费9日起恢复办理……

这些新政都与我们的日常生活息息相关,如果您不甚了解,就来关注本版内容吧,让本报记者为您答疑解惑。

□社区记者王僖

实习生单新杰整理

今年以来,济南职工医疗保险实行新办法,山东省全面实施居民大病医保,退休人员个人账户实行“封顶保底”,社保缴费9日起恢复办理……

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医保起付线提到1200

实行门诊统筹后,参保人普通门诊发生的医疗费将纳入统筹报销范围。一个医疗年度内,市三级(含部队三级,下同)定点医疗机构起付线为1200元,二级及一级定点医疗机构700元,定点社区卫生服务机构400元,起付标准以下的费用由个人账户支付或个人现金支付。起付线以上、最高支付限额以下的费用,市三级、二级及一级和定点社区卫生服务机构分别报销35%、55%和60%,建国前老工人报销比例提高5个百分点。年内普通门诊最高支付限额2400元,其中统筹基金报销1600元,大额医疗费救助金报销800元。

据了解,门诊统筹资金由统筹基金和个人缴费共同承担,其中个人缴费部分按每人每月10元的标准筹集,同时大额医疗费救助金缴费标准由原每月4元提高到8元。按照有关规定,建立基本医疗保险个人账户的参保人(含退休人员),将由社会保险经办机构从职工基本医疗保险基金划入个人账户金部分直接扣缴；未建立基本医疗保险个人账户的参保人,每月在银行卡中需多存入14元。

目前,已正常享受医疗保险待遇的参保人,按照“当月参保次月享受”的原则,4月份开始缴纳普通门诊统筹资金,4月中下旬开始选择定点医疗机构,5月1日起享受相关待遇。

取消12个门规病种

实行门诊统筹后,我市职工医保门诊待遇上就有了“门规”和“门诊统筹”两种保障形式。

为此,将那些费用相对较低、能够治愈且通过门诊统筹可以基本满足需要的门规原Ⅳ类病种中的舞蹈病、慢性支气管炎、甲状腺功能亢进症、痛风、骨关节炎(手、髋、膝骨关节炎)、脑萎缩、甲状腺功能减退症(原发性)、结石病(泌尿系、消化系)、消化系统疾病(浅表性胃炎、萎缩性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡)、椎间盘突出症、股骨头坏死病和眼科疾病等12个门规病种予以取消,保留其余23个病种。

对于取消的这12个病种,实行“老人老办法”,此前通过鉴定的参保人,待遇暂时不变；4月1日起不再受理这12个病种新的鉴定申请,参保人可按照普通门诊统筹的政策享受待遇。

退休者账户封顶保底

新《办法》按照公平性原则,对退休人员个人账户划入规定做了适当调整,按照“先扣款后保底”的原则,向弱势群体倾斜。其中,“保底封顶”金额,是指扣除了个人应缴纳的10元门诊统筹资金和8元大额医疗补助金后的标准。《办法》实施前已享受退休人员基本医疗保险待遇的参保人,其个人账户月划账金额高于相应年龄段封顶额的,划账金额保持在《办法》实施时的标准。

具体政策为:退休人员个人账户金按照本人月基本养老金(退休金)的4%划入,实行保底封顶。其中,60周岁以下月划账金额低于50元的按50元划入,最高不超过170元；60周岁以上70周岁以下月划账金额低于60元的按60元划入,最高不超过190元；70周岁以上80周岁以下月划账金额低于70元的按70元划入,最高不超过220元；80周岁以上90周岁以下月划账金额低于80元的按80元划入,最高不超过220元；90周岁以上月划账金额低于90元的按90元划入,最高不超过220元。

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