大型医院存普遍推广瓶颈■客观条件所限，三级医院尚难普遍推行“济宁模式”■主管部门表示“先看病后交钱”会逐步增多

作者：张勇摄

图一：孔庆民说，不缺病源的现状使大型医院缺少改革的动力。

图二：专家说，住院无需交押金会逐渐增多。 记者张勇 摄

□本报记者 孙华 发自济宁

长期以来，一些医疗机构陷入“没钱不救”困局，恶性事件频频发生：河南一家医院因病人拖欠医疗费1万多元，竟把病人抬到马路上致其死亡；北京一家医院对无钱治病的一名打工者“见死不救”，任凭其哀号至死……

济宁“先看病后交钱”且无人赖账的就诊模式，让人眼前一亮。如此多方共赢的新型就诊模式，能否普遍推广？

住院先交押金是“惯例”

有受访者称，三级以上大医院全面推行并不现实，医院或因此引来众多恶意欠费者，甚至有被拖垮的危险

济宁出台的创新举措关键在“不收押金”。还未住院享受到应有的医疗服务，就向医院先交钱，看似有违公平的交易规则，但现实中“先交押金再住院”的做法普遍存在。

11月11日，记者在数家驻济省级医院采访时了解到，患者住院均需交押金办理住院手续后才能入院，即便在门诊部看病，也要先往医院“一卡通”内充费。同时，记者连线北京、上海等地数家三级甲等医院，得知患者住院前也必须交押金。

11日上午，在一家驻济省级医院住院部窗口前，市民李女士正为母亲续交1万多元的押金。她表示能理解医院的这一做法，“主要是针对恶意欠费者。对我们来说无所谓，反正早晚都要交，早交上心里还踏实。”

也有患者及家属对医院“先交押金再住院”模式表示质疑，“一下筹集那么多钱，哪是那么容易的事？”市民徐先生认为，医院提前收押金，是建立在对患者不信任前提下的，是不合理的。

对于济宁“吃螃蟹”之举，北京一家三级甲等医院办公室人员接受采访表示，此举初衷是好的，但在现有诚信状况下，三级以上大医院全面推行并不现实，医院或因此引来众多恶意欠费者，甚至有被拖垮的危险。“现在恶意拖欠医疗费的并不少，为此只能提前收押金，再为患者办理住院手续。”11日中午，上海一家三级甲等医院住院部负责人告诉记者，济宁推行的这种模式有利于医患关系，是人性化、温情化的就诊模式，有利于化解“看病贵、看病难”的矛盾，回应了社会对医院公益属性的呼唤，“但从目前来看，三级以上大型医院面临欠费、逃费等问题还比较严重，有时欠费、逃费问题已制约到医院的发展。”

据了解，即便正在推行“济宁模式”的济宁，“先看病后交钱”也并非在所有公立医院都已推开。例如作为三级甲等医院的济宁市第一人民医院，目前推行“先看病后交钱”的只有中医科、皮肤科等几个科室。

医院收取押金是为了有“抓手”

多家大医院表示，医院收押金是多少年来形成的约定俗成的规则，是医院防止患者逃费的有效“抓手”

不久前，昆明一贫困产妇因未能交够医药费被3家医院拒绝接生，导致失血过多，产生休克现象。据悉，卫生部曾专门针对医疗机构在急诊抢救中存在的问题发表意见，强调“对于需要急诊抢救的患者要坚持先抢救后交费的原则，坚决杜绝没钱不救等违规违法行为。”但是医疗机构因费用问题拒绝接诊的案例仍时有发生。

目前，卫生部正就《院前医疗急救管理办法》向社会公开征求意见，11月下旬截止。其中涉及医疗机构不得因费用问题拒绝或者延误患者院前医疗急救服务的内容，即要求医疗机构“先看病后交钱”。

记者从济南几家大型医院了解到，目前无条件救人已成为济南各大医院的惯例，但因此发生的欠费问题令人头痛。一些医院每年会遇到多例急诊患者欠费，加起来达上百乃至数百万，最终这笔欠费只能由医院自掏腰包。

北京一家三级甲等大型综合性医院急救中心负责人杨先生告诉本报记者，急救中心往往是急救的第一站，一直都是“先看病后交钱”。但每年约有30%出车急救费用无人买单，“我们每年出车2万次左右，按照这个比例，至少6000次是白跑，连汽油费都收不回来，按平均出车每次需100元计算，欠费金额约60万元。绝大部分时候，这笔费用由医院承担。”

对此，多家大医院的工作人员表示，医院收押金是多少年来形成的约定俗成的规则，是医院防止患者逃费的有效“抓手”，如果没了这个“抓手”，很多现实的细节问题需要解决，而一些问题解决起来尚存较大瓶颈。

济宁模式引发医疗界关注

业界称如果社会诚信度极高，或接近实现全民免费医疗机制，推行“济宁模式”没问题，但现在还是有风险的

济宁逐步推广的“先治病后交钱”就诊模式在全国也是首创，打破了住院先交钱的传统。该模式得以推行的决定性要素，三级以上的大医院能否具备？

接受采访时，济宁市卫生局局长焦华表示，“先看病后交钱”之所以能够推行，很重要的就是依托医保、新农合体系，两者报销比例越高，医院风险就越小，可行性就越大。“目前二级医院和基层的乡镇卫生院，比较适合推行这个模式，大型的综合性医院报销比例低，风险就大，加上很多患者是外地来的，流动性很强，实施难度相对较大。”

对此，北京一家三级甲等医院的工作人员表示，就像银行需要抵押一样，“济宁模式”最大的保障是患者的医保或新农合，其底气在于兖州市新农合、城镇职工和居民医保覆盖率都在九成以上，假设所有患者都逃费，医院通过医保结算的费用，也能保证医药成本；再者，医患双方签有协议，加上医保本，医院不必过于担心。这两项极大降低了医院的费用风险，院方在这一模式下的医疗过程中，最大的作用是让一时资金困难的患者在第一时间就医；医院的最大风险，在于医保部分报销滞后所发生的巨额垫资。但与此相比，“预期的收益也是巨大的，只要协调好与当地医保部门的政策衔接，这一模式足可保证这家医院的经济收益。”

接受采访时，济南一家省级大医院负责人分析，目前大型的综合性医院很难具备“先看病后交钱”的条件。一是三级以上医院的报销比例较低，患者个人支付的比例高；二是大型医院的疑难病症患者多，大都是从基层医院转过来的，人均住院费用较高。“两高”的存在使大医院推行这一模式的风险加倍。“在大医院，花三五万元的人很常见，甚至数十万的也不少，因为报销比例不高，个人仍需承担较大部分，可能会让很多患者负担不起，从而加大逃费的风险，患者不会为两三千元逃费，但如果是20万元、30万元呢？”另外，一些大型医院的病号来自全国，流动性强，目前医保尚未实现全国联网，这些因素也让三级以上大型医院全面推行“先看病后交钱”面临困难。

他表示，济宁出台的这项改革措施是值得肯定的，医疗界也在关注，并希望这项改革能够成功。“如果现在社会诚信度极高，或者是接近实现全民免费医疗机制，推行‘济宁模式\’没问题，但在现实情形下，这么做还是有风险的，毕竟医院的运转除了靠政府投入外，主要靠自身收费。如果患者诚信出了问题，就会影响医院的正常运转。但不管怎样，我们要看到济宁这次改革的积极一面。”

“先看病后交钱”会逐渐增多

专家称“先看病后交钱”存在的“绕道而行”现象是不得已，也正是对更高层面的政策与法律救济的呼唤

采访中，山东大学长期研究公共卫生政策的冯强博士称，在“济宁模式”中，因交通事故受伤致病责任尚未明确者、因打架斗殴受伤致病者、未参加医保者等人群仍不能享受这一政策。“先看病后交钱”涉过了医保群体的浅滩，但绕行了低收入自费群体的深水，这种“绕道而行”是不得已的，也正是对更高层面的政策与法律救济的呼唤。

冯强表示，“济宁模式”的破冰意义在于推出这种服务的是公立医院，而一直以来，愿意尝试这件事情的主要是民营医院。“先看病后交钱”可以复制，是比较适合中国当前国情的新型医疗制度――― 不但减轻了患者负担，降低了看病门槛；而且在对医院的服务质量和医疗水平不满意时，患者还可以将剩余的医疗费用作为“王牌”，约束和监督院方。

接受采访时，兖州中医院院长孔庆民坦言，除了存在客观的瓶颈外，一些大型医院未尝试“先看病，后交钱”模式的原因，最主要的还是因为这些医院不缺病源，“不少患者排队等着进这些大医院，这部分医院缺少改革的根本动力。作为二级医院，改革前我们的业务量不大，收入有限，需要通过改革求发展，市场倒逼我们不得不选择改革。”

11月11日，卫生部医疗服务监管司人员就“济宁模式”接受采访时表示，作为卫生主管部门，对“济宁模式”已有关注，“该模式的出现，与我国整体整体经济实力的增长，与国家对卫生事业投入的增大，与医保、新农合等政策的推行是分不开的。随着医疗市场竞争的充分开展，随着医疗改革的进一步推进，类似‘先看病后交费\’的模式，还会逐渐增多。”

孔庆民建议，即便是三级甲等以上的大型医院，也可以先在有医保的人群中试点“先看病后交钱”的就诊模式。

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