医方修改病历属于合理修改还是篡改？

案情简介：2018年11月2日，患者A，因摔倒被竹子扎伤右前臂1天后就诊于黄山市B医院门诊，当日被收入住院部治疗。当日予以局麻下脓肿切开引流术，后予以抗生素治疗18天。2018年11月24日，患者A在伤口未见愈合，仍可见少量脓液的情况下被要求出院静养，并被承诺给予住院部免费换药。

12月4日，患者A发现伤口出现黄白色脓性渗出液，右手食指及中指仍旧无法正常活动，遂于另一家医院就诊，诊断为1.右前臂外伤伴感染；2.右手食指、中指屈肌肌腱粘连。当日，行“伤口扩创术+肌键松解术”，术中见“皮下大量疤痕组织，肌间隙不清，粘连显著，创口内3块竹片异物存留，周围大量脓性渗液”。术后伤口痊愈出院，但右手功能障碍一直未恢复正常。2019年1月3日，再次就医，被诊断为右正中神经损害，后经鉴定构成十级伤残。

2019年10月份，患者A申请法律援助，以未发现残留竹片致使肌腱粘连神经受到损害为由，将B医院诉至法院。经第一次开庭质证，发现B医院向法院提供的病历与患者A所持有的门诊病历和出院记录存在不一致。具体表现为，B医院提供的入院记录和出院记录中增加了对患者A入院时的手部体检情况描述“右手腕部活动欠佳，手指屈指受限”。而这一描述在患者A所持有的出院记录中是完全没有的，且与门诊病历记录所描述的情况“手指关节活动尚可”有出入。这说明医方在患者A出院后，进行了相应病历的修改。患方认为，医方对病历修改行为是为了逃避其应当承担法律责任，具有一定的恶意，应当被认定为篡改病历。医方认为，属于合理病历修改，不属于篡改。本案后经法院依法调解结案，医方承担大约50%的责任。

律师说法：病历是指患者在医疗机构接受问诊、查体、诊断、治疗、护理等医疗过程中所形成的所有医疗文书资料的总称，具体包括门诊病历、入院记录、出院记录、病程记录、医嘱单、手术知情同意书、手术记录、麻醉记录、检验报告单、医学影像检查资料、护理记录等资料。

从法律看，病历属于书证、直接证据、原始证据，是司法鉴定判定医疗过错是否存在、是否具有因果关系等问题的重要依据，在处理医疗损害责任纠纷案件中具有举足轻重的地位。然而，由于病历的书写与临床治疗存在一定的异步性，致使病历难免会出现一定的错漏，实务当中，病历修改极为常见。那么，怎么判定病历修改属于合理修改还是篡改呢？

根据《病历书写基本规范》规定，合理修改病历的情形包括：（1）因记录书写错误而修改（第七条第一款），如错字、别字、漏字、语句不通、标点符号等；（2）因职责修改（第七条第二款、第八条），考虑到实习医务人员、下级医务人员水平和经验的局限性，上级医务人员对他们完成的病历有义务和权利进行修改；3）延迟记录补正修改（第十七条第二款、第二十二条等），如入院记录在患者入院24小时内可以修改补正，手术记录可以在术后24小时内修改补正，抢救记录可以在抢救结束6小时内修改补正。

而篡改病历是指故意用作伪的手段改动已制作的病历资料或在病历资料中添加根本不存在的病情或诊疗措施的行为。其主要具有三个方面的特征：（1）客观上，有改动原病历资料的行为；（2）客观结果上，发生了与客观事实不符的信息记载或者使人阅后可能产生与事实相悖的理解。（3）主观上具有过错，即主观上具有逃避民事或者行政法律责任的目的。

本案中，医方在向法院递交的病历中增加患者入院手臂体检描述信息，显然不符合病历的合理修改。医方在患者入院近1个月后，才突然“想起”患者入院时存在“右手腕部活动欠佳，手指屈指受限”的“病情”，这是让人匪夷所思的，更何况这一“病情”与患者入院一个小时前医方所完成的门诊病历又是相悖的，可见医方添加了根本不存在的病情。医方添加“病情”意在向法院证明，患者右手入院前就有神经损伤的相关症状，企图厘清患者损害后果和其医疗行为的因果关系，从而达到免除或者减轻自己责任的目的，具有一定的主观恶性；同时在客观结果上，添加了“病情”的病历一旦交付鉴定，也一定会影响鉴定机构的判断。因此，医方修改病历的行为应当被认定篡改病历。

最后，律师提醒广大患者及家属，一旦产生医疗纠纷，务必要第一时间封存病历，必要时进行电子病历修改痕迹鉴定。

安徽英腾律师事务所吴文宾

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