打击欺诈骗保，淮南通报典型案例

本报记者 孙鸿

案例1：淮南市新康医院

2019年4月查实新康医院存在挂床住院、虚假治疗等违规行为。依据《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》及《淮南市基本医疗保险定点医药机构服务协议》相关规定给予新康医院以下处理：暂停心血管内科、神经内科、消化内科医保结算服务六个月。追回违规费用47.5万元。该院预算总额5%的质量保证金待年底考核后，根据考核结果予以扣除。召开全院警戒大会，约谈医院主要负责人及相关科室负责人，责令限期整改。

案例2：淮南市安康医院

2019年4月查实安康医院存在挂床住院等违规行为。依据《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》及《淮南市基本医疗保险定点医药机构服务协议》相关规定给予安康医院以下处理：暂停内一科医保结算服务六个月。追回违规费用18.8万元。待年底考核后，扣除相应质保金。约谈医院主要负责人，限期整改。

案例3：淮南市寿县三觉镇中心卫生院

2019年4月查实寿县三觉镇中心卫生院存在过度治疗等违规行为。依据《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》及《淮南市基本医疗保险定点医药机构服务协议》相关规定给予寿县三觉镇中心卫生院以下处理：追回违规费用24.38万元。约谈医院主要负责人，限期整改。

案例4：淮南市东方李郢孜医院

2019年7月查实东方李郢孜医院存在虚假治疗、过度治疗等违规行为。依据《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》及《淮南市基本医疗保险定点医药机构服务协议》相关规定给予东方李郢孜医院以下处理：追回违规费用17万元。待年底考核后，扣除相应质保金。约谈医院主要负责人，限期整改。

案例5：淮南市东方集团新庄孜医院

2019年7月查实东方集团新庄孜医院存在将第三方负担的医疗费用纳入基本医保报销、诊疗科目变化未向医保部门备案、虚假治疗等违规行为。依据《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》及《淮南市基本医疗保险定点医药机构服务协议》相关规定给予东方集团新庄孜医院以下处理：暂停妇科医保结算服务六个月、神经内科医保结算服务三个月、心血管内科医保结算服务一个月。追回相关费用103.72万元，行政处罚42.24万元。约谈医院主要负责人，责令限期整改并追究违规科室相关工作人员行政责任。

案例6：淮南市新集纺织医院

2019年8月查实新集纺织医院存在虚假治疗等违规行为。依据《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》及《淮南市基本医疗保险定点医药机构服务协议》相关规定给予新集纺织医院以下处理：暂停内科医保结算服务一个月。追回违规费用2.22万元。待年底考核后，扣除相应质保金。约谈医院主要负责人，限期整改。

案例7：淮南市凤台县人民医院

2019年11月查实凤台县人民医院存在违规用药、分解住院、不合理入院、不合理收费等违规行为。依据《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》及《淮南市基本医疗保险定点医药机构服务协议》相关规定给予凤台县人民医院以下处理：追回违规费用348.83万元。待年底考核后，扣除相应质保金。约谈医院主要负责人，限期整改。

案例8：淮南市新华北方医院

2019年11月查实新华北方医院存在超药品医保支付参考价、分解住院、过度检查、违规用药等违规行为。依据《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》及《淮南市基本医疗保险定点医药机构服务协议》相关规定给予新华北方医院以下处理：追回违规费用56.98万元。待年底考核后，扣除相应质保金。约谈医院主要负责人，限期整改。

案例9：潘集益生堂药房

2019年4月查实潘集益生堂药房存在非法套现行为。依据《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》及《淮南市基本医疗保险定点医药机构服务协议》相关规定给予潘集益生堂药房以下处理：追回违规费用1万元。暂停医保结算服务三个月。

案例10：威康药房舜耕路店及威康药房中兴社区店

2019年7月查实威康药房舜耕路店存在为非定点零售药店或其他机构提供费用结算的违规行为。依据《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》及《淮南市基本医疗保险定点医药机构服务协议》相关规定给予威康药房舜耕路店及威康药房中兴社区店以下处理：追回违规费用5200元。解除威康药房舜耕路店及威康药房中兴社区店服务协议，3年内不得申请医保定点，并全市通报。

今年3.15，淮南市医疗保障局通报10起违规使用医保基金典型案例。该局自成立以来，精心组织打击欺诈骗保专项整治行动,多维稽查织密淮南市医保基金监管网，取得了阶段性的成效，截至2019年底，全市各级医保部门实现现场监督检查全覆盖，共查处违规协议医药机构391家，其中协议医疗机构359家，协议药店32家。暂停18家协议医疗机构部分科室医保结算服务，暂停14家协议药店医保结算服务，解除协议5家，达到强化管理，净化环境、震慑违规的目的，维护了医保基金安全。

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