“三道防线”筑牢医保智能审核“监控网”

本报讯（记者 李舒韵 通讯员 贾世柱）自去年11月起，试运行医保智能审核系统后，不仅工作效率提高，并且有效遏制了定点医疗机构不合理用药等问题，有效配合了医疗体制的改革。3月26日，记者从市人力资源和社会保障局了解到，智能审核系统的运行极大地促进了医保的精准化和科学化管理，为此，淮南市设“三道防线”筑牢医保智能审核“监控网”。

据悉，市人社局医保中心在依托权威性临床知识库基础上，结合国家《药典》、淮南市医保政策、医保三大目录及病种目录等相关资料，筑牢“制度线”，一期目标确定了5条违规扣款规则和17条可疑复议规则，并实现了5条违规扣款规则的上线运行。并完善了数据强化“管理线”，医保智能审核的结果准确性，取决于医疗机构上传数据的数据质量。为此，市医保中心筛选6万多条可疑数据，并从中梳理出1000多条可能影响审核结果的数据，与定点医疗机构一起修正、完善、净化上传数据链，为智能审核构建良好的数据基础。与此同时，市人社局医保中心还注重精准，把牢“审核线”。为确保审核系统的准确性与可操作性，在前期基础工作顺利完成的基础上，利用智能审核系统对近年的医保数据进行全面模拟审核，共审核单据600万份，发现可能存在问题的单据3.5万份。再进行人工复查，验证其准确性，并在此基础上进一步完善规则，确保了医保智能审核系统的可信可用。

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