菏泽医保支付迎来“DRG”时代 部分病种将由医保机构按分组“打包价”给医院预付费

本报讯（牡丹晚报全媒体记者 淑娅） 昨日，牡丹晚报全媒体记者从相关部门获悉，山东省将全面启动按 疾 病 诊 断 相 关 分 组（DRG）付费省级试点工作，菏泽是率先开展试点工作的城市之一。

“DRG”是按疾病诊断相关分组付费的英文简称，即将临床过程相似、医疗资源消耗相近的病人分入一组，以组为单位通过科学测算、协商确定出医保支付标准，医保机构按照每个组的“明码标价”给医院付费，是目前被世界许多国家和地区广泛应用的一种医保付费模式。具体就是根据患者的临床诊断、年龄、合并症、并发症等因素，把治疗疾病所产生的医疗费用相近的患者划分到相同的诊断组进行管理，将患者治疗疾病所产生的医疗费用以定额的形式提前支付给医院。如两个分别患有肺炎和支气管炎且不伴有其他合并症或伴随病的病例，均可归入同一个DRG组，也就是同一个费用标准。

这种付费方式是一种适用于短期危、急、重症住院医疗费用支付的方式，针对的是住院时间少于60天的住院病例。门诊病例、康复病例、需要长期住院的病例不适用DRG付费。精神类疾病诊断相同、治疗方式相同，但资源消耗和（或）治疗结果变异巨大的病例也不适合。

对于适合的病例，用DRG打包付费，费用标准明确、范围清晰，患者治疗方法确定以后，医院、医生、患者、医保方都可以知道要支付多少。比如，适用于DRG付费的患者住院后，经过医生评估，该患者被分到的DRG组预估医疗费用为5000元，确诊后，医保部门将治疗费用5000元提前支付给医院。医院如果医疗质量好、医疗水平高，用少于5000元的医疗成本将患者治愈，则医院会产生费用结余。反之，如果医院因过度治疗等原因，花费更多的费用治愈患者，超出5000元的部分由医院自己承担。

目前山东省推行的总额控制下多元复合医保支付方式，主要包括按项目付费、按人头付费、按病种付费、按总额预付方式付费等类型。使用DRG付费模式，医院本身的盈利模式会发生巨大变化，从过去的以销售药品和耗材为主的盈利模式，变成了加强内部控制、降低成本、提高医疗质量才能获利的模式，能有效避免过度医疗，降低群众看病就医的费用，提高医保基金的使用效率。

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