灵活就业人员可在肥参加职工医保 《合肥市基本医疗保险办法》明年施行，职工医保、居民医保、异地结算等有变化

近日，《合肥市基本医疗保险办法》正式以合肥市人民政府令的形式公布，新规将从明年1月1日起正式施行。记者为您详细梳理了此次新规的当中重大变化。

职工医保

取消户籍限制，灵活就业人员可参保

和之前的相关规定相比，新《办法》取消了参保户籍限制。灵活就业人员不再以本市户籍作为参保条件。

从明年开始，无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员和其他灵活就业人员，可以参加职工医保。

灵活就业人员以省平均工资的百分之六十作为缴费基数，按照6%的比例缴纳。以灵活就业人员身份参加职工医保的，不建立个人账户。

机关、事业单位缴费比例调整为6.2%

2019年，合肥市政府将全市机关、事业单位及其他用人单位的缴费比例分别由7.4%、8%调整为6.4%。

明年起，用人单位以本单位全部参保职工缴费基数之和作为单位缴费基数，国家机关、事业单位按照6.2%的比例、其他用人单位按照6.4%的比例缴纳。此举将有助于生育津贴发放时系统识别。

职工生育保险和职工医保合并实施

今后，职工生育保险和职工医保按照国家规定合并实施，职工医保参保人员同步纳入职工生育保险保障范围。

参加职工医保的用人单位职工享受下列职工生育保险待遇：生育津贴，生育的医疗费用，计划生育的医疗费用，国家和省、市规定的其他项目费用。而以灵活就业人员身份参加职工医保的，享受生育的医疗费用和计划生育的医疗费用待遇。

一个年度内职工医保统筹基金支付的生育的医疗费用和计划生育的医疗费用纳入职工医保统筹基金支付限额范围。

统筹基金年度支付限额提高至30万

今后，职工医疗救助将纳入职工医保，不再单独征收职工医疗救助保险费。同时，统筹基金年度支付限额也将从6万元的基础上大幅提高。明年起，一个自然年度内，统筹基金支付门诊和住院待遇限额为30万元。

合肥市要求，医保行政部门应当会同财政部门根据全市经济社会发展和职工医保基金运行情况，适时提出统筹基金支付限额调整方案，报合肥市政府批准后实施。

居民医保

居民医保实行集中参保制度

本市户籍居民；各类学校在校学生；非本市户籍，持有本市居住证的人员及其未成年子女；非本市户籍，随在本市就业参保人员共同生活的未成年子女……今后，未参加职工医保的上述人员，应当参加居民医保。

今后，居民医保实行集中参保制度。集中参保期内，城乡居民可在户籍地或居住地社区（村）居民委员会参保缴费，也可通过医疗保险服务网络平台参保缴费。

除了在校大学生由学校组织参保，此次新规还提出，“在本市工作的外籍专家共同生活的配偶及其未成年子女，可以参加居民医保。”

特殊人员补办手续，缴费次日起享受待遇

因为种种原因错过了集中参保期，该怎么办？别着急，新规提出，未在集中参保期参保的人员可以补办参保缴费手续，并按照规定享受居民医保待遇。

其中，1周岁以内婴儿自出生之日起3个月内参保缴费的，自出生之日起享受参保年度居民医保待遇；超过3个月参保缴费的，自参保缴费次日起享受居民医保待遇。

经卫健部门认定的严重精神障碍患者，补办参保缴费手续后，享受参保年度居民医保待遇；动态新增的特困人员、低保对象、返贫致贫人口、脱贫不稳定人口以及纳入农村低收入监测人口，自参保缴费次日起享受居民医保待遇。

另外，当年退役士兵、刑满释放人员自参保缴费次日起享受居民医保待遇；停止缴纳职工医保费3个月内的，自参保缴费次日起享受居民医保待遇。

新规还明确，连续2年以上参加基本医疗保险，未在集中参保期参保缴费的其他人员，在补办参保缴费手续3个月后享受居民医保待遇。

大病保险

职工医保、居民医保人员同步纳入大病保险

今后，享受职工医保、居民医保待遇的人员同步纳入大病保险保障范围。参保人员享受大病保险待遇起止时间，与其职工医保、居民医保待遇起止时间一致。

参保人员在定点医疗机构发生的符合医保政策规定的住院和慢特病门诊医疗费用，经基本医保报销后，个人自付部分（不含起付费用）纳入大病保险保障范围。

大病保险设置年度起付标准和支付比例。年度起付标准以上的医疗费用，由大病保险基金按比例支付。年度起付标准按照不超过全市上年度居民人均可支配收入的50%确定；支付比例按照年度累计费用分段确定，最低段支付比例不低于60%。

对特困人员、低保对象、返贫致贫人口等国家和省规定的特殊人群的年度起付标准和支付比例适当倾斜。

而为了防止医保移民，对在本市连续参保不满3年的非本市户籍参加居民医保人员（不含在校大学生），设置30万元的年度支付限额；其他参保人员不设置年度支付限额。

就医结算

异地治疗未备案不再“不予报销”

参保人员在市域外医疗机构治疗的，应当办理备案手续，实行联网直接结算；无法联网直接结算的，参保人员应当在规定时间内到参保地医疗保障经办机构办理结算报销手续。

参保人员在市域外医疗机构治疗，未办理备案手续的，适当提高医疗保险基金起付标准、降低医疗保险基金支付比例，具体办法另行制定。

参保人员在本市定点医药机构发生的医疗费用，实行联网直接结算。个人承担的，由参保人员与定点医药机构结算；医疗保险基金承担的，由医保经办机构与定点医药机构结算。

应当从工伤保险基金中支付的；应当由第三人负担的；应当由公共卫生负担的；在境外就医的；在非定点医药机构发生的（急诊、抢救除外）；体育健身、养生保健消费、健康体检……需要注意的是，这些医疗费用不纳入医保基金支付范围。

医药服务

签约家庭医生且在基层就诊，支付比例可提高

合肥市要求，定点医药机构应当因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，执行医疗保险支付政策和价格标准，优先使用基本医疗保险目录范围内和集中采购的药品、医用耗材，控制医疗费用不合理增长，降低参保人员负担。

接下来，合肥市还鼓励基层首诊、双向转诊、急慢分治，鼓励开展“互联网+”医疗、家庭医生签约服务，推动分级诊疗制度的落实，促进医疗资源有效利用。

值得期待的是，参保人员签约家庭医生并在基层医疗机构就诊的，“可以适当提高医疗保险基金支付比例、降低医疗保险基金起付标准。”

合肥报业全媒体记者 方佳伟

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