合肥市基本医疗保险办法

第七章医药服务

第四十三条符合条件的医药机构自愿提出申请，经医疗保障经办机构或者其委托的第三方机构评估合格的，与医疗保障经办机构协商一致后签订服务协议，确定为医疗保险定点医药机构。

医疗保障行政部门应当根据区域医药卫生资源配置和参保人员医疗需求等因素，合理确定定点医药机构规模和布局，并实时公布定点医药机构名单。

第四十四条医疗保障经办机构和定点医药机构应当履行服务协议约定；需要增加服务协议内容的，签定补充协议。服务协议格式文本由市医疗保障行政部门根据国家和省相关规定并结合本市情况制定。

定点医药机构涉嫌违法使用医疗保险基金的，在调查处理期间，医疗保障经办机构可以按照协议约定暂停其医疗保险结算或者暂停拨付医疗费用。

第四十五条定点医药机构应当因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，执行医疗保险支付政策和价格标准，优先使用基本医疗保险目录范围内和集中采购的药品、医用耗材，控制医疗费用不合理增长，降低参保人员负担。

第四十六条医疗保障行政部门应当按照规定做好药品、医用耗材、医疗服务项目、医疗服务设施等基本医疗保险支付标准的制定落实工作，完善医疗服务项目收费政策，建立医疗服务价格动态调整机制和信息公开机制。

第四十七条医疗保障行政部门应当积极推进医保支付方式改革，完善总额预算下按疾病诊断分组付费、按床日付费、按人头付费和按项目付费等多元复合式支付方式，加强医疗保险费用结算管理，完善定点医药机构考核评价机制，推行医疗保险基金使用绩效管理，提高医疗保险基金使用效率。

第四十八条鼓励基层首诊、双向转诊、急慢分治，鼓励开展“互联网+”医疗、家庭医生签约服务，推动分级诊疗制度的落实，促进医疗资源有效利用。

参保人员签约家庭医生并在基层医疗机构就诊的，可以适当提高医疗保险基金支付比例、降低医疗保险基金起付标准。

第八章公共管理服务

第四十九条参保人员同一时期只能参加一种基本医疗保险。

参保人员重复参加职工医保和居民医保的，在居民医保待遇享受期开始前，可以申请退费并终止居民医保参保关系；居民医保待遇享受期开始后，个人缴费不再退回，暂停其居民医保参保关系，保留职工医保参保关系。

第五十条居民医保待遇享受期内参加职工医保的，在享受职工医保待遇前可继续享受居民医保待遇，在享受职工医保待遇时暂停居民医保待遇。

已参加居民医保的短期季节性务工人员，短期季节性务工结束停止职工医保时，仍在居民医保待遇享受期内的，恢复居民医保待遇。

返贫致贫人口、防止返贫致贫监测对象在职工医保和居民医保之间转移接续参保关系时，不受居民医保规定缴费时间限制，不设等待期，在参保缴费后享受相应待遇。

第五十一条医疗保障经办机构应当按照规定建立医疗保险电子档案，完整、准确记录参保以及待遇保障信息；加强定点医药机构协议管理，按照协议约定及时审核、足额拨付医疗保险结算费用；完善商业保险机构经办医疗保险制度，推进医疗保险经办工作社会化。

第五十二条医疗保障行政部门应当加强医疗保险信息系统建设，优化“互联网+”医疗保险服务事项，落实政务服务清单事项，为参保人员提供高效便捷的医疗保险公共服务。

第九章基金管理

第五十三条医疗保险基金实行市级统筹和预决算管理。职工医保基金、居民医保基金应当分别编制年度预算，实行独立运行、分账核算。

医疗保险基金年度决算出现收不抵支的，由医疗保险基金历史结余弥补；历史结余不足的，由市与县（市）财政分担。具体分担办法由市医疗保障行政部门会同财政部门提出，报市人民政府批准后实施。

第五十四条职工医保统筹基金和个人账户基金应当分别核算、分开管理，统筹基金包括用人单位和灵活就业人员缴纳的职工医保费、滞纳金、利息和其他收入；个人账户基金包括职工个人缴纳的职工医保费、统筹基金划入退休人员个人账户的资金和利息收入。居民医保基金包括财政补助资金、居民个人缴费、利息和其他收入。医疗保险基金的计息按照国家规定执行。

职工大病保险、居民大病保险基金分别从职工医保统筹基金和居民医保基金中划拨筹集。具体筹资标准由市医疗保障行政部门会同财政部门根据国家和省有关规定以及上年度大病保险基金运行情况提出，报市人民政府批准后实施。

第五十五条医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理，专款专用。任何单位和个人不得挪用。

医疗保障经办机构应当规范医疗保险基金财务管理，做好基金统计分析，建立基金超支预警报告制度，定期向社会公布基金收支运行情况。

第五十六条医疗保障、财政、审计、卫生健康、市场监督管理、公安、数据资源等部门应当按照各自职责，对医疗保险基金收支管理、医疗行为、医疗市场等实施协同监管，建立健全医疗保险大数据智能监管平台和巡查检查制度，探索引入第三方监管机制，强化社会监督，确保医疗保险基金安全运行。

第五十七条用人单位、定点医药机构、医疗保障经办机构和监管事务机构等单位及其工作人员、参保人员的违法行为，按照法律、法规、规章的规定处理。

第十章附则

第五十八条市医疗保障行政部门应当根据本办法规定和医疗保险基金运行情况，拟订职工医保、职工生育保险、居民医保、大病保险等待遇保障细则，报市人民政府批准后实施。

第五十九条除另有规定外，持有港澳台居民居住证在本市就业、学习、生活的，按照本办法规定参加基本医疗保险；外国人依法获得我国就业许可和居留许可在本市就业的，应当按照本办法规定参加职工医保；外国人获得我国居留许可在本市居住未就业的，可以按照本办法规定参加居民医保。

第六十条本办法实施中的有关具体应用问题由市医疗保障行政部门负责解释。

第六十一条本办法自2022年1月1日起施行。2007年12月31日合肥市人民政府令第133号发布的《合肥市职工生育保险办法》以及2011年5月11日合肥市人民政府令第157号发布，根据2015年3月26日合肥市人民政府令第178号公布的《合肥市人民政府关于修改〈合肥市城镇职工基本医疗保险办法〉的决定》修改并重新发布的《合肥市城镇职工基本医疗保险办法》同时废止。

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