授权委托书

兹授权先生/女士代表本人（单位）出席合肥科技农村商业银行股份有限公司2019年度第一次临时股东大会会议，并在会议期间代为审议相关议案并行使表决权。

委托人（法人股东法定代表人）签名：

委托人股东账号（编码）：

委托人持股数（股）：万股

委托日期：

委托人身份证件号码：

法人股东单位盖章：

受托人签名：

受托人身份证件号码：

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