合肥出台实施细则规定 举报欺诈骗取医保基金最高奖励10万

本报讯举报欺诈骗取医疗保障基金行为可获奖励，查实欺诈骗保金额5万元以上（含）的，给予举报人查实欺诈骗保金额1%的奖励，最高不超过10万元！日前，市医疗保障局、财政局制定《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》。

根据实施细则，公民、法人和其他社会组织（以下统称“举报人”）对医疗保障经办机构工作人员，定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员，以及参保人员等涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报，提供相关线索，经查证属实，应予奖励的，适用本实施细则。

本实施细则所称的医疗保障基金是指由医疗保障部门管理的职工基本医疗（生育）保险、城乡居民基本医疗保险、大病保险以及医疗救助等专项医保基金。县（市）区、开发区医疗保障部门负责涉及本地医疗保障基金欺诈骗取行为的举报奖励工作。市医疗保障部门受理的跨县区举报，原则由医药机构所在地的医疗保障部门调查处理，县（市）区、开发区分别就涉及本地的医疗保障基金举报查实部分进行奖励。

医疗保障部门应当向社会公开单位地址、邮政编码、举报电话。同时扩充网站、信件、电子邮箱、传真、APP、微信公众号等多种举报渠道，方便公众举报。举报人可通过来访、信函、电话、传真、网络等形式向医疗保障部门举报。举报人提供的欺诈骗保线索应明确涉嫌违法违规行为发生时间、地点及内容，明确举报对象及相关人。

医疗保障部门依法保护举报人合法权益，不得泄露举报人相关信息。根据实施细则，因泄露举报人相关信息损害举报人利益的，按相关规定处理。同时，严禁虚假举报，举报人故意捏造事实诬告他人，或者弄虚作假骗取奖励，将依据有关规定追究举报人责任；涉嫌犯罪的，移交司法机关处理。（记者 黎静）

奖励

条件

举报线索真实，便于医疗保障部门查证；

被举报事项已经造成医疗保障基金损失或因举报避免了医疗保障基金损失；

举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障行政部门掌握；

举报人选择愿意领取举报奖励。

奖励标准

查实欺诈骗保金额1000元以上（含）1万元以下的，给予200元奖励；

1万元以上（含）3万元以下的，给予300元奖励；

3万元以上（含）5万元以下的，给予500元奖励；

5万元以上（含）的，给予查实欺诈骗保金额1%的奖励，最高不超过10万元；

欺诈骗保行为不涉及货值金额或者罚没款金额，但举报内容属实的，可视情形给予100元的奖励。

举报奖励资金，原则上应当采用非现金方式支付。

新闻链接

欺诈骗取医疗保障基金行为

（一）涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为

1.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；

2.为参保人员提供虚假发票的；

3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；

4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；

5.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

6.挂名住院的；

7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；

8.定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

（二）涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为

1.盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；

2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；

3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；

5.定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

（三）涉及参保人员的欺诈骗保行为

1.伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；

2.将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；

3.非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；

4.涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

（四）涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为

1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；

2.违反规定支付医疗保障费用的；

3.涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

（五）其他欺诈骗取医疗保障基金行为

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