任性写病历医院补偿患者一万五存在多处添加和改动未被认定为篡改或伪造

男子因为身体不适被送往安徽某医院（下称被告医院）救治，最终经抢救无效身亡。死者家属认为，医院耽搁时间太长，导致患者死亡，另外医院还存在篡改病历的情况。

为此，死者家属认为医院应该承担责任，诉至法院要求赔偿。那么该医院诊疗行为究竟有无过错，是否存在篡改病历的情况呢？近日，合肥市蜀山区法院作出了判决。

患者家属发现病历多处改动

张某（化名）是庐江县人，是一企业职工。其家属诉称，2015年11月19日夜里，医生确诊张某

为消化道穿孔，后来出现呼吸困难时病情危重，直到生命危险时，主治医生才来抢救。后来患者死亡。死

者家属还认为，被告医院存在故意伪造病历、篡改病历、修改病历，“对比被告提供的住院病案资料和我们自行收集的资料，15张相关病历资料存在问题。”家属称，医院“24小时内入院死亡记录”诊疗经过中增加“升压”字样，与原告资料明显不相符，存在修改;另外在相关资料中增加“休克”字样，增加医生签字等。家属认为，被告医院对于张某的死亡承担全部责任。他们诉至法院，要求医院赔偿死亡赔偿金、医疗费等共计45万余元。

医院认为病历本身可以修改

被告医院辩称，医院对患者的整个诊疗过程中不存在过错，他们不应承担任何责任。对于死者家属诉称院方伪造、篡改病历的情况，院方辩称，“根据病历书写规范，上级医师对下级医师书写的病历，如果发现有遗漏或错误按照规范要求是可修改的。医院病历的正当修改与伪造篡改病历不是一回事，不能因为病历有修改，就认为是伪造篡改病历，而且本案中病历的合法修改没有影响对患者病情的分析和认定。”

病历书写不规范应补偿患者

法院委托的鉴定中心鉴定意见为：被告医院对患者的诊疗行为不存在过错，因病历资料中存在多处添加及改动的现象，建议予以适当补

偿。法院审理认为，被告医院对原告的诊疗行为没有过错。被告医院虽对原告的病案资料有多处添加和改动的现象，但该添加和改动不影响鉴定中心对医疗行为的评价，原告也未提交确凿证据证明被告存在伪造和篡改病历的情形。因此，法院对原告以医院存在伪造和篡改病历为由要求医院承担全部赔偿责任的请求，不予认定。但考虑到被告医院存在多处添加和改动病历的情形，病历书写工作不严谨、不细致、不规范，客观上给患者家属造成了一定负面影响。根据公平原则，被告医院应当给予原告一定的经济补偿。近日，法院判决，被告医院给付原告经济补偿15000元。

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说法

根据《病历书写基本规范》规定，病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确；病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹；上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

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解释

篡改：用作伪的手段改动或曲解。修改：改正文章、计划等里面的错误、缺点。

记者 张剑

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