老有所“医”，帮您算算报销账

如今的医疗保障制度，已经覆盖了大部分城乡居民，无论是住院还是门诊，无论是常见慢性病还是疑难杂症，都可以通过不同的医疗政策报销，以减轻患者的负担。不过，对于一些政策，不少老年朋友可能还不是太了解。新安晚报、安徽网记者就以合肥的医疗保险制度为例，为您算算各种政策是如何报销的。

城镇职工/居民医保

新农合

【特殊病门诊】

案例：  包河区的董奶奶已退休，参加了城镇职工医保，患有比较严重的高血压（三期）和糖尿病，每个月的医药费大约600元。不过，董奶奶申请了特殊病门诊待遇，这样一来，减去报销部分，算起来，董奶奶自己平均每个月只需掏100多元。

算账：  董奶奶申请了两种特殊病，根据相关政策，对于高血压三期、已退休的她，每年最高可报销3000元；对于糖尿病，每年最高可报销3600元。根据规定，报销时是以最高限额病种全额报，第二种病可报60%，所以一年可报3600+3000×60%=5400元，平均每月可报450元。

政策：  合肥市城镇职工和城镇居民医保政策中，都包含了一项特殊病门诊政策，是指不需要住院治疗、有明确有效的门诊治疗方案，可长期在门诊依靠药物维持并稳定病情的慢性疾病。合肥市将参保人员中较为普遍的、门诊治疗疗效确切的病种，纳入门诊特殊病范围，将其一年的门诊医疗费用在限额下比照一次住院报销。

以合肥城镇职工医保为例，特殊病种从医保启动初期的8种，增加到25种（居民医保有27种），如老年人易患的冠心病、高血压三期、糖尿病、恶性肿瘤等。不过，特殊病的门诊政策尚不能保障所有用药，参保个人应根据个人经济情况，合理选择药物治疗。

【普通住院】

案例：  庐江县的乔先生去年查出了肺部恶性肿瘤，在安医大二附院住院进行了化疗，前后花去近五万元，报销后仍需自付两万多元。病情稳定后，他回到庐江县人民医院进行后期治疗，总费用1.5万多元，自付不到5000元。

算账：  肺部恶性肿瘤放化疗属于“省内普通住院”，不同级别医疗机构，起付线不同。

安医大二附院属于IV类定点医疗机构，起付线为2750元。乔先生在该院总费用为48277.79元，不可报的费用为8000.64元，报销比例为70%，那么他的自付费用为：（48277.79-2750-8000.64）×30%+2750+8000.64=22008.79元。实际报销比例为54%。

庐江县人民医院为II类定点医疗机构，起付线为640元。乔先生在该院住院总费用15645.91元，其中不可报费用为1890元，报销比例为85%，那么他的自付费用为：（15645.91-640-1890）×15%+640+1890 = 4497.39元。实际报销比例为71%。

政策：省内新农合定点医疗机构分为五类，分类设置住院补偿比例以及起付线的计算系数。根据定点医疗机构级别不同，起付线以上补偿比例不同。但在任何情况下，由新农合基金支付的实际补偿比例均不得超过85%。

多次住院，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。对重点优抚对象、五保户、低保对象不设起付线。恶性肿瘤放化疗等需要分疗程间断多次住院的特殊慢性病患者，在同一医院治疗的，只设一次起付线。

【大病医疗保险】

【重大疾病按病种付费】

案例：  许大爷参加了城镇居民医保。今年年初，他因股骨头坏死，到医院接受了股骨头置换术，由于还有基础疾病，医保报了3.4万元，自己还要承担3万多元。3月初，许大爷的家人到医保中心申请了大病报销，又报了5000多元。合计报销了近4万元。

算账：  去年，合肥将“二次报销”政策升级为“大病医疗保险”，只要是政策范围内自付部分超过2万元，就可以申请。假设许大爷个人承担的医疗费为3.8万元，减去2万元的起付标准，还剩1.8万元，属于大病保险分段报销中0~2万元的范围，可以报销18000×30%=5400元。

政策：  去年10月1日，合肥市人社局正式实施合肥城区城镇居民大病医疗保险政策。

合肥城镇居民医保2013年参保人员在待遇享受期（2013年10月1日至2014年9月30日）内住院发生的医疗费用，在政策范围内自付部分超过2万元，即启动大病医疗保险按规定比例报销。

参保居民个人是不需要额外缴费的，报销范围也不受病种限制。并且，报销金额上不封顶，只要是住院在政策范围内个人承担的所有医疗费用，均可按规定比例报销。

案例：  肥西县的丁先生患有心脏病多年，去年，66岁的他因急性心肌梗塞被送往安医大二附院抢救。经过冠状动脉内支架置入手术，丁先生转危为安，6万多元的医药费也报销了很大一部分，自付费用不到两万元。

算账：  急性心肌梗塞属于安徽省重大疾病按病种付费的病种范畴，没有起付线。住院15天，手术置入支架2个，总费用61733.84元。单病种付费实际报销比例为70%，丁先生只需自付：61733.84×30%=18520.15元。

政策：  按病种付费不设起付线，不设封顶线，不受药品目录及诊疗项目目录限制，新农合基金实行定额补偿。2010年，安徽省将儿童白血病与先心病2类大病提高保障并实施重大疾病按病种付费；2011年，先后将急性早幼粒细胞白血病、重性精神病、乳腺癌等疾病纳入大病保障范围……病种范围逐年扩大。

按照计划，省、市级新农合定点医疗机构按病种付费出院病例占参合住院患者的比例最低达到10%，并逐年提高，力争2015年达到20%以上；县域范围内最低达到20%，力争2015年达到30%以上。

本版稿件由本报记者 陶娜 吴碧琦 采写

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