以家庭医生为末端，陕西正在搭建基层首诊、分级诊疗、双向转诊的畅通就医渠道。让老百姓放心地将健康托付给家庭医生，是实现基层首诊的重要前提。 “家庭医生”很抢手 —

9月6日，西安市碑林区东关南街社区卫生服务中心家庭医生成路正在对签约居民进行随访。

9月7日下午，西安市碑林区东关南街社区卫生服务中心家庭医生翁立勃在仁厚社区的家庭医生工作室进行随访。

本报记者 王睿 文/图

街边推销的保健品能治病吗？去问问家庭医生吧。

最近血压控制得不太好，该怎么办？去问问家庭医生吧。

越来越多的陕西人把家庭医生当成自己的健康管理师。

2016年陕西在全省开展家庭医生签约工作，优先面向老年人、孕产妇、儿童、残疾人以及高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病患者和严重精神障碍患者等重点人群进行签约。

截至今年6月30日，陕西已有1452万人拥有了自己的家庭医生，其中重点人群中有578万人已签约家庭医生，重点人群签约服务覆盖率达到54.36%。

8月1日，陕西省出台《关于进一步推进医疗联合体建设和发展的实施意见》，把家庭医生签约作为推进资源共享的重要方式之一，要求在医联体内加快推进家庭医生签约服务。

绿色转诊通道、特色专家门诊、健康讲座……依靠医联体的强大医疗资源，以家庭医生为末端，陕西正在为百姓搭建基层首诊、分级诊疗、双向转诊的畅通就医渠道。

1城市家庭，医生就在身边

9月6日9时，西安市碑林区东关南街社区卫生服务中心家庭医生工作室。

73岁的碑林区曹家巷社区居民张福勋来到这里，找到他的家庭医生成路。“成大夫，我血糖控制得不错，以前我常吃的六味地黄丸还能继续吃吗？”

因患糖尿病，张福勋1个月前进行过住院治疗。成路查看了他的血糖情况后说：“您这个月血糖控制得很好，还是应该继续按照医院开出的方案治疗。”

成路告诉张福勋，按照计划，3个月后，她会再次联系张福勋，对他的糖尿病进行跟踪。张福勋放心地点点头说：“有你在，看病吃药，心里更踏实。”

9月4日15时，西安市新城区胡一社区。

新城区胡家庙社区卫生服务中心家庭医生团队里的全科医生李永红、社区护师黄玲来到侯新建家。侯新建的妻子因脑溢血成为植物人，需要定期更换胃管、尿管。

“刚开始很发愁，要带她去医院更换胃管、尿管，无论是坐车，还是上下楼，我们都感到非常困难。2016年，我们和胡家庙社区卫生服务中心签约了家庭医生，只要有需要，我们就给家庭医生打电话。不管刮风下雨，他们总能在1小时内上门服务，真是太感谢他们了。”侯新建说。

西安市从2012年就开始依托城市社区卫生服务机构，探索实施家庭医生签约服务，为社区居民提供基本公共卫生服务和基本医疗服务。

截至今年6月，西安市所有社区卫生服务机构和村卫生室都开展了签约服务，组建签约服务团队636个，组建家庭医生工作室35个。全市有296万人签约家庭医生，签约率达到33.91%。其中，重点人群有107万人签约家庭医生，签约率达到50.62%。

在家庭医生签约工作中，西安市各社区卫生服务机构根据各自的情况，组建由家庭医生、社区护士、公共卫生医师等参与的家庭医生团队，采用多种服务形式，满足群众的健康需求。

在碑林区，家庭医生工作室就设立在各个社区之中，家庭医生团队定期到工作室坐诊，将门诊下沉到社区内。

碑林区东关南街社区卫生服务中心副主任颜鸿说：“我们中心目前有8个家庭医生团队，每天都会有1个团队在中心一楼的家庭医生工作室为签约居民服务。同时，每个团队都会在每周固定时间，到设在社区内的家庭医生工作室随访。签约协议书上留有家庭医生的手机号码，在8小时工作时间内，居民有健康疑问可以打电话咨询自己的家庭医生。”

在新城区，胡家庙社区卫生服务中心提供的多种家庭医生“签约服务包”，受到了签约居民的欢迎。

胡家庙社区卫生服务中心主任何彬说：“针对重点人群，我们推出了‘初级服务包\’和‘尊享服务包\’。在提供免费公共卫生服务的基础上，我们针对空巢老人、失独家庭、行动不便的老年人、失能人群设置了‘特需定制服务包\’，为他们提供导尿、插胃管、换药等服务。这些服务非常受欢迎。我们负责的社区共有400户需要这些服务的家庭，目前已经签约279户。”

为了吸引更多居民签约家庭医生，把首诊放在基层，胡家庙社区卫生服务中心还推出基本医疗费用优惠政策，对中医、口腔等部分服务项目收费实行8折优惠，有的服务项目收费降到6折。据了解，仅通过家庭医生签约，2016年胡家庙社区卫生服务中心就为签约群众节省了17万元治疗费用。

2乡村家庭,得了病敢去治

7月29日10时，汉中市镇巴县杨家河镇。

一个120急救电话打到杨家河镇卫生院，要求找卫生院的副院长赵德志。杨家河镇王家河村72岁的低保贫困户陈忠秀几天前突然晕倒在地上，不能说话、不能行走，家里人只得向陈忠秀的家庭医生赵德志求助。

赵德志与在杨家河镇支医的镇巴县人民医院内二科主任姚庭波迅速出诊。姚庭波对患者做了基本的检查后，初步诊断陈忠秀因高血压导致脑梗，急需到县级医院住院治疗。陈忠秀70多岁的妻子沉默了，贫穷的家境让她想要放弃对陈忠秀的治疗。

赵德志和姚庭波耐心地给老人宣讲了如今的新农合政策，打消了老人的顾虑。山高路险，经过来回5个多小时的跋涉，老人被转移到镇巴县人民医院救治。

在镇巴县人民医院住院治疗11天后，陈忠秀转诊回杨家河镇卫生院，继续接受治疗，目前已能说话、进食。陈忠秀的治疗费用，已通过新农合、健康扶贫等途径全部解决。

8月，镇巴县小洋镇白河村。

68岁的贫困户王克福因为患有心包积液和肝腹水两种疾病感到身体不适，想到乡镇卫生院住院治疗。“家里墙上贴着家庭责任医师团队公示牌，上面有电话，有啥事直接找杨大夫就行。”王克福说。

这个杨大夫就是王克福的家庭医生——小洋镇卫生院医生杨志平。自从家庭医生签约后，杨志平每个月都会来到王克福家里进行随访。接到王克福咨询电话后，杨志平详细地向王克福讲了相关政策，叮嘱他住院时带齐证件。随后，杨志平又帮忙联系了渔渡镇卫生院的医生，介绍王克福去看病。

按照新农合和镇巴县健康扶贫的有关政策，王克福在镇卫生院住院看病报销比例高达95%。“看病能报销这么多，我不用担心花太多钱了，能安心在医院多治疗两天。”王克福说。

在农村贫困人口中，因延误治疗导致轻病拖成重病、重病拖成绝症的例子并不少见。平时嘘寒问暖，要紧处治病救命，家庭医生给农村贫困群众打开了一扇通往健康的门。

今年6月，镇巴县出台《镇巴县贫困人口家庭医生签约服务实施方案》，在全县所有建档立卡贫困人口中推行家庭医生签约服务。

镇巴县家庭医生团队采取“2+2+1”的方式组成，即村级2人（乡村医生及村卫生专干各1人）、镇级2人（镇卫生院医生及公共卫生专干各1人）、县级公立医院指导医生1人。其中，镇卫生院医生是家庭医生签约服务团队的第一责任人，具体负责家庭医生团队管理、疾病诊断、治疗转诊、与上级医师保持联系、预约专家门诊等工作。

截至目前，镇巴县已在18801户贫困户中实施家庭医生签约服务，惠及52935人。

3医院“联体”,家庭医生“连心”

西安市碑林区曹家巷社区居民曹福元患有糖尿病，他在东关南街社区卫生服务中心签约了家庭医生服务。

他的家庭医生也是成路。

2016年年底，在一次随访中，成路发现曹福元的血糖很高，已经到了需要住院治疗的程度。“当时我就给他开具了转诊单，建议他到我们医联体的上级医院西安市第四医院内分泌科住院治疗。”成路说。

拿到转诊单的第二天下午，曹福元就住进了西安市第四医院进行治疗，病情得到及时控制。2017年6月30日，成路再次对曹福元进行随访，并把结果记录进曹福元的电子健康档案中，用于长期病情跟踪。

要实现让群众首诊在基层的目标，就必须将好的医疗资源进一步下沉到群众身边。

《关于进一步推进医疗联合体建设和发展的实施意见》明确要求，医联体中的牵头医院——三级公立医院要组建专家团队到基层医疗机构坐诊、查房、带教，开展医师团队逐级签约服务，帮助基层提高服务能力，方便居民基层首诊。

为了充分发挥医联体的作用，陕西正在积极推广“1+1+1”的家庭医生签约组合，即签约家庭在自愿选择1个社区卫生服务中心家庭医生团队签约的基础上，可再与1家二级医院、1家三级医院签约。

“除了搭建起双向转诊、专家号预约等平台，目前，西安市第四医院已安排4位来自不同科室的主任或副主任医师，对我们中心的8个家庭医生团队进行指导。与上级医院的密切联系，能够帮助家庭医生为签约居民提供更好的健康管理服务，也能进一步增强居民对家庭医生的信心。”东关南街社区卫生服务中心副主任颜鸿说。

这一点在胡家庙社区卫生服务中心也得到了很好的印证。作为医联体中的上级医院，两年来，西安市第四医院和北方医院组织专家到胡家庙社区卫生服务中心服务群众近4000人次。

“目前，在已有的家庭医生团队基础上，我们正在探索‘上级专家医师+社区全科医师+中医医师+公共卫生医师+护师+健康管理师’六师共管的家庭医生团队服务模式。这样一方面能加速优质医疗资源下沉，另一方面也对基层社区卫生服务中心的基本医疗能力提出更高的要求。”胡家庙社区卫生服务中心主任何彬说。

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