脱贫攻坚健康先行 汉中市全力推进健康扶贫工作综述

镇巴县黎坝镇卫生院签约医生团队冒雨到王家坪村家访，相互搀扶过河。黄娟 郗真文摄

镇巴健康扶贫医师团队在农户家中为老人检查身体。黄娟 郗真文摄

镇巴县赤南镇健康扶贫医疗队在梅坡村为村民体检、送药、进行健康讲座。黄娟摄

南郑县组建了由县、镇、村医护人员组成的“1+1+1+N”签约服务团队，“一对一”为签约对象免费提供送医、送药、送健康、送政策“四送”服务。目前，已签约贫困人口45149人，签约重点人群167966人，签约计生特殊家庭569人，签约率均达100%。图为家庭医生签约服务管理现场。余艳摄

镇巴县健康扶贫医疗团队在三元镇为瘫痪患者刘某作检查。黄娟 郗真文摄

“要不是田大夫的帮扶，我可能人都不在了。”刘凤琴感慨地说。刘凤琴，汉中市城固县老庄镇潘张付村一组村民。在开展健康扶贫体检时，她被查出患有慢性阻塞性肺疾病、Ⅱ型呼吸衰竭等疾病。针对刘凤琴的病情，城固县人民医院呼吸内科主任田辉主动签约成为她的签约医生。今年国庆节后，刘凤琴突然病情加重，出现呼吸困难等症状。得知情况后，田辉大夫立即赶到刘凤琴家，经问诊后，建议她立即住院接受治疗。

考虑到住院费用问题，刘凤琴不愿住院。面对刘凤琴的顾虑，田辉大夫耐心地向她讲解了扶贫政策，并在第一时间把她安排至医院接受治疗。经治疗后，现在，刘凤琴的病情得到了很好的控制，住院花费的14266.26元，通过新农合、大病保险、民政救助，报销12792.6元。考虑到刘凤琴家庭经济情况，自付费用1473.66元也由城固县政府专项救助资金给予了全额救助。

汉中市属国家连片特困地区秦巴山片区，因病致贫、因病返贫是造成贫困的主要原因之一。经组织县、镇、村和扶贫部门、卫计部门、医疗机构、镇政府、村委会、贫困对象“三级六方”逐人逐户核查会审、数据比对、公示公开，全市最终确定因病为主要致贫原因的贫困户23897户、69360人，分别占体检甄别前因病致贫因病返贫贫困户及贫困人口的37.6%和46.3%。因病致贫的建档立卡贫困户和贫困人口比体检甄别前分别下降28和20.4个百分点。汉中市委、市政府充分认识到，打赢汉中的脱贫攻坚总体战，必须坚决攻克健康扶贫硬仗。为此，2016年以来，汉中全面创新推进健康扶贫工作机制和管理模式，精准识别、精准分类、精准施治，各项工作取得明显成效。截至2017年10月底，汉中全市健康扶贫对象住院诊疗4.1万人次，住院总费用2.43亿元，实际报销2.24亿元，实际报销比例达到92.3%。

多重保障

让群众看得起病

“在健康扶贫实施之前，这次透析完，下次透析的钱还不知道在哪。”汉中市南郑区喜神坝新建村贫困户吴超说，“现在，有了那么多救助保障政策，再也不用为透析没有钱发愁了。”

今年30岁的吴超，2012年被诊断为“终末期肾病”。现在，每两周需要进行5次血液透析，每次的花费都在600元以上，再加上其他的诊疗费用，仅今年以来，就已累计产生各类医疗费用近十万元。由于享受到了多重报销和救助，吴超自己实际支付费用仅仅5500多元。

“现在到医院透析，不用预付任何费用，每隔3个月到医保办补缴各类报销后的差额就可以了。”吴超说，“上次去结算医疗费用，医保办的工作人员告诉我，没有报销的医疗费还可以享受大病补充商业保险和政府专项救助。这样算下来，自己负担的费用就更低了。”

为了让贫困群众看得起病，汉中市在全面落实“三免一降四提高”政策的同时，探索建立“基本医保+大病保险+民政救助+政府专项救助+其他方式”为主的“4+X”多重保障体系。按照5万人口以上的县不低于500万元、5万人口以下的县不低于200万元标准设立政府专项救助资金，专门用于基本医保、大病保险和民政救助后负担过重的患者。

在此基础上，汉中市各县区积极探索以大病商业补充保险、红十字会援助、社会公益捐助和爱心帮扶为补充的多重保障，建立起5至8重的健康保障体系。

同时，汉中市全面推行单病种限额付费制度，遴选135个单病种实施按病种限额付费；将28个病种门诊手术治疗费用纳入医保报销；建立一人患多种特殊慢病患者实行多种限额费用总和剔除复合用药部分的报销制度。贫困人口在全市公立医院住院免收住院押金，严格监督市、县、镇三级医院把非合规费用分别控制在8%、5%和零以内，超出部分由医院负担，确保将贫困群众个人付费控制在10%以内。

分类救治

让群众看得好病

“手术后，还有没有再出现血尿？”

“没有。”

“有没有出现过腹痛的症状？”

“没有。”

……

12月9日，汉中市南郑区人民医院医生蒋沐春来到青树镇冉家营村贫困户段佐全家中，对刚刚出院不久的段佐全进行了随访。与蒋沐春医生同行的还有乡镇卫生院和村卫生室的数名医生。在现场进行了查体之后，蒋沐春一行与段佐全进行了家庭服务签约。以签约为标志，段佐全有了自己的家庭医生服务团队。

今年5月，段佐全突然出现血尿和腹痛，在家庭医生的建议下，段佐全来到南郑区人民医院进行了检查，被确定了左肾占位性病变。之后，段佐全被转至西京医院进行手术治疗。“能够这么快地确诊并顺利实施手术，非常感谢我的家庭医生彭煜欣。现在，我又签约了家庭医生团队，对后期身体的恢复更有信心了。”段佐全说。

南郑区青树镇镇长张铁山说:“实施健康扶贫，受益面最广泛，效果最直接，群众最欢迎。”

由于家庭贫困，再加之健康意识和健康知识贫乏，“小病扛”“大病拖”成为贫困户面对疾病困扰时的真实写照。尤其是面对一些慢性疾病时，很多贫困户更是能拖就拖，能扛就扛，带来的结果是小病变大病，给本已贫困的家庭带来了更加沉重的负担。

对此，汉中市对贫困户中的慢性疾病患者，探索实行了个性化家庭医生签约服务，建立“1+1+1+N”或“2+2+1+N”组合签约服务模式。即由县、镇、村各1名医生或由1名村医+1名村卫计专干、1名镇卫生院医生+1名镇公卫专干、1名县级指导人员组成家庭医生签约服务团队，签约N名因病致贫对象，为所有慢性病患者制定个性化健康管理指导意见和健康处方，发放“健康签约服务连心卡”，明确签约医生、诊治措施、报销政策、代办服务。

对排名靠前的高血压、糖尿病、结核病、重性精神病等18种慢性病分别制定健康处方，规范服务内容、流程、频次，签约服务团队每季度面对面服务不少于1次，电话服务不少于2次。为确保签约服务落到实处，汉中市建立了以公卫资金、财政投入和每个贫困村落实1名公益性岗位补贴相结合的投入机制，并严格实行服务绩效、群众评价为主要内容的考核及退出制度。目前，签约服务已从建档立卡贫困户向全市城乡人群拓展，汉中全市组建家庭医生签约服务团队1071个，提供个性化签约服务包2.88万个，签约服务122.6万人，其中，贫困慢性病患者实现了全覆盖。

同时，对大病患者，汉中市全面落实定定点医院、定诊疗方案、定单病种付费标准、定联动报销比例措施，建立疑难重症病例会诊、转诊和巡诊机制。全市确定定点医院25家，成立98个诊疗专家组，全市4792名大病患者在9月底全部得到集中救治。对重病兜底患者，汉中市全面落实保障救助措施，最大限度减少患者痛苦，同时实行人文关怀，1464名重病患者兜底保障做到全覆盖。

创新服务方式

让群众方便看病

自今年9月初与城固县人民医院组建医共体后，城固县董家营中心卫生院成了城固县人民医院董家营分院。变化的不仅是身份，为了提升董家营中心卫生院的诊疗水平，城固县人民医院从资金和技术上给予了实实在在的帮扶：城固县人民医院拿出50万元，为董家营中心卫生院添置了心电监护等多种医疗设备，同时派出多名业务骨干对县董家营中心卫生院进行帮扶。

两家医院组建医共体虽然才3个月，但效果已经显现，一些原本需要上转至城固县医院进行治疗的病人，在董家营中心卫生院就可以接受治疗。由于住院病人的不断增加，董家营中心卫生院的住院床位也由36张增加至48张。

为了让当地群众尤其是贫困群众在家门口就能享受到好的医疗服务，董家营中心卫生院还参与到了汉中市中心医院牵头的健康联合体之中。一些疑难杂症随时可以让汉中市中心医院的专家进行远程会诊。同时，辖区内慢性病管理和全人群的健康管理实现了线上干预指导。

不仅是董家营中心卫生院，为着力推动优质医疗资源下沉，汉中市采取由三级医院牵头，面向县、镇医疗机构组建医疗联合体，强力推进“县托镇、镇托村”人财物统一管理、相对独立、法人实体的医共体建设，积极构建“互联网+远程医疗”。目前，全市已经建成医联体3个；建成县托镇的紧密型医共体27个，使97所镇卫生院成为县级医院的分院，让群众在家门口享受县级医院的治疗、镇级医院的报销；建成专科联盟2个，远程医疗网10条。

为有效解决贫困山区招不来、留不住人的问题，汉中市大力推行“县招镇用、镇招村用”，将汉中籍医学专业学生招录门槛降低至大专，特别是优先招录建档立卡贫困家庭医学专业毕业生，打造汉中医学人才招录的“地方粮票”。仅今年以来，全市就为镇村招录大专生121名。

为提升自身造血功能，汉中市10个贫困县（区）的11家二级医院，分别与江苏省南通大学附属医院、徐州市中心医院和陕西省第二人民医院等12家医疗单位建立了对口帮扶机制，深入开展学科建设、诊疗技术、人才培养、医院管理等方面帮带协作。

关口前移

让群众少得病不得病

“我得肾病都5年多了，病情一直不见好转。这次健康扶贫体检，平安镇卫生院医生建议我转到县中医院做透析治疗。在这里，医生精心为我制定了周密的治疗方案，并做了内瘘手术，肾功能好转了，就可以出院回家休养，以后就可以随时到中医院来进行透析治疗。我这次住院总共费用6500多元，享受贫困户相关优惠政策后，我自己才掏了511元，医生告诉我以后每次透析自己只需自付60元就可以了。等我回家后，养几头猪或者牛，这样就可以早点摘掉贫困帽子了！”在镇巴县中医院，“终末期肾病”患者、贫困户康某兴致勃勃地给病友讲述自己的“透析故事”。

据了解，今年四五月间，镇巴县开展了一场级别高、规模大、范围广，覆盖全县、延伸至大山深处每道褶皱的健康扶贫送医下乡体检活动。这次体检，该县除组织县内40名专家、骨干医师外，还邀请西安交大一附院和省肿瘤医院的17名博士专家，在大巴山中累计穿行20余天，足迹遍布全县20个镇（办）183个村（社区）996个村民小组，集中体检贫困群众近7000人，做到了精准到位，不漏掉一户一人。之后，体检情况被录入因病致贫汇总数据平台并建立电子档案，并同步建立《精准识别类》《慢病管理类》《关怀救助类》等五大类档案，实行一人一档管理。

在推行健康扶贫工作的过程中，汉中市通过加强贫困人口医疗保障、分类精准救治等多项措施，有效地减少了现有存量。在此基础上，汉中市按照“控增量、减存量”的原则，把健康扶贫关口前移，着力提升群众健康意识，养成良好的健康习惯。

汉中市以健康管理统揽卫生计生工作，坚持健康汉中从健康管理抓起，健康管理从建档立卡贫困人口切入，从源头上减少因病致贫，整合医疗和公卫资源，搭建健康信息管理平台，组建由“政府主导、卫计主抓、横向融通、纵向分级”的健康管理联合体，开展健康信息采集、筛查、评估、分类、干预、诊治、管理，推动健康管理逐步拓展到全体人群、全生命周期，形成疾病预防、健康知识普及、健康理念转变的“防、普、转”工作新格局。

目前，省、市、县、镇健康信息网络已实现了互联互通，医疗、疾控、妇幼、卫生监督等29个信息模块融合共享，线上线下同步运行；因病致贫建档立卡贫困户全部实现了分类全过程管理，通过线上监管、绩效考核、综合评价等办法，确保健联体健康运行。

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