门诊输液管控吹响“集结号”

目前，市人民医院提前进入“限输”阶段，效果良好，输液大厅里患者显著减少。

取消门诊静脉输液，有利于改善抗生素滥用的情况，进一步促进医改。

儿科、急诊科以及住院病人静脉输液并没有取消

南溪山医院取消门诊输液后，通过合理布局，形成了儿科门诊、输液、检查的“一体化”，让就诊更快捷、方便。

明年1月1日起，桂林市二级及以上医疗机构将全面停止门诊静脉输液服务。目前各涉及医院已纷纷行动起来做好准备，有的医院已试运行3个月，效果良好

门诊输液，对许多桂林市民来说并不陌生——感冒发烧，输个液似乎就好了一半，一些慢性病患者更是对输液习以为常，甚至会主动提出输液要求。日前，市卫生计生委印发《关于加强医疗机构静脉输液管理的通知》(市卫字〔2017〕21号)，要求从2018年1月1日起，除儿科门诊和急诊科外，市区、各县区二级及以上医疗机构(含驻桂医院、各综合医院、专科医院、民营医院等)全面停止门诊静脉输液服务。此消息一出，立刻引起了市民的热议。如今离2018年只剩为数不多的几天，桂林市各医院的准备情况如何？全面停止门诊静脉输液服务会给桂林带来什么？近日，记者对此进行了走访调查。

□本报记者秦紫霞文/摄

停止门诊输液，向滥用抗生素说“不”

市民张女士最近患上了感冒，低烧两天后，她来到医院看病。仔细检查后，医生给她开了药，嘱咐她好好休息。但张女士不愿意：“明天我有个很重要的会，我不想脑袋昏昏沉沉的，医生，帮我开个单子打吊针吧。打吊针好得快。”但张女士的要求没有得到医生的允许：“你的病情确实不符合输液的情况，静脉输液并不意味着会好得快，而且明年起门诊将取消输液。”医生的话让张女士很疑惑：明年起门诊取消输液？那需要输液怎么办？患者自己要求输液也不能被满足吗？以后感冒发烧只能吃药了吗？张女士的疑惑代表了部分市民的看法。“只要生病扛不住，就想挂瓶吊水，我觉得吃药好得慢。医院门诊取消输液，在家门口的小诊所输又不太放心，那怎么办？”家住广源国际的邓女士，对全面取消门诊输液的政策也有些疑惑。

“‘全面叫停\’门诊静脉输液，并不是禁止医院输液，为的是尽可能减少滥用抗生素现象，纠正市民不良用药习惯，促进分级诊疗，保证医疗质量和医疗安全。这是医疗改革的一项新举措。”市卫计委有关负责人表示，明年1月1日起，桂林市市区、各县区二级及以上医疗机构虽然全面停止门诊静脉输液服务，但这并不意味着医院就取消了输液服务，住院病人、儿科门诊和急诊科仍可输液。“鉴于儿童病情变化快，要依据病情变化和身体状况随时调整给药途径和方式，尚不具备停止门诊儿童静脉输液医疗服务的时机。急诊科主要接诊急危重症患者，仍需要开放静脉通道建立给药途径，也不适宜停止静脉输液管理。”市卫计委医政管理科相关工作人员告诉记者。

但该工作人员强调，是否具备静脉输液条件，须由医生严格掌握静脉输液使用指征，而不能根据患者自身的意愿。“病人因为本身强烈要求，医生为不产生医患纠纷让其输液的情况，今后将被严格禁止。”该工作人员告诉记者，静脉输液要遵循世界卫生组织提倡的“能口服就不注射，能肌肉注射的就不静脉注射”的用药原则，只有在患者出现吞咽困难、严重吸收障碍(如呕吐、严重腹泻等)，以及出现病情危重、发展迅速、药物在组织中宜达到高浓度才能紧急处理这3种情况下才能使用静脉输液。

严格控制静脉输液的背后，是静脉输液滥用带来的严重后果。据了解，我国每年的输液量超过100亿瓶。目前，中国人均8瓶的输液量也远远高于国际2.5瓶至3.3瓶的水平。这其中，不合理使用抗生素首当其冲。不少专家表示，抗生素的滥用会增加耐药细菌的滋生，最后导致无药可用。而不合理使用静脉输液，还会带来医药费用上涨、就医时间延长、医疗风险增加等一系列问题。

记者还了解到，静脉输液并不像百姓认为的那样安全、快速。静脉输液的给药方式一直在我国药品不良反应事件中占据最大比重。国家食药监总局公布的《药品不良反应/事件报告表》显示，按给药途径分类，静脉输液在药品不良反应报告中的比重一直有所增长。据数据显示，每年约有20万人死于输液不良反应。在采访中，桂林市各医院门诊科的医生也证实了这一点。“静脉输液在临床上确实存在药品不良反应的情况，症状较轻的有过敏性红肿等，严重时也会有生命危险。”南溪山医院门诊科主任钮晋红说。

加强静脉输液管理，势在必行。“加强静脉输液管理，对进一步促进抗菌药物的合理应用，强化医疗安全监管，提高患者对医疗服务的满意度，切实缓解群众就医负担等有重要意义。”市卫计委相关负责人表示。此次经征求意见，市卫计委也确定了门、急诊原则上无需静脉输液治疗的52种常见病多发病。在取消门诊输液的基础上，卫计委还将严格执行医疗机构抗菌药物分级管理目录，有效控制抗菌药物使用，同时加强儿科门诊、急诊科静脉输注抗菌药物管理力度，逐步降低患者静脉输注抗菌药物的比例和药量。

探因：为何百姓“爱”输液？

在采访中，几乎所有医生、专家都告诉记者，在不符合输液指征的情况下，没必要进行输液。口服用药药效慢一些，但却是最安全、最方便的一种方式。但为何患者偏爱输液？一些市民说出了自己的想法。“吃药当然也可以，但毕竟好起来比较慢，比如感冒严重时咽喉疼痛流鼻涕打喷嚏，当然想快点好。”市民刘静说。“一分钱一分货，如果输液不好，那为何价格比吃药贵呢？肯定是有好处的。”市民邓阿姨认为，输液的费用比较高，意味着药效也会比吃药好。在采访中，甚至还有市民认为，输液能增强身体抵抗力，打针之后不容易生病。

据了解，静脉输液因为具有“给药直接”、“见效快”等口服药不具备的优势，传入我国后从上世纪90年代起快速发展。至今，输液好得快的这一观点成了市民青睐输液的一个重要原因。“很多病人认为打针比吃药好得快，这是一个认知误区。”南溪山医院门诊科钮晋红主任告诉记者，静脉输液的给药方式会起到缓解病情的作用，这让病人感觉病好得快，产生输液的治疗效果好于口服药物的误区。一些门诊临床医师则表示，患者“急于求成”的心态无形中给医生造成了压力。“我就曾经遇到过病人说开药吃疗效慢，坚持要打针，劝说不听，还说我故意耽误他治疗，我只好照做！”桂林市某三甲医院一医生有些无奈地说。

在采访中，部分医生告诉记者，一些私人诊所受利益驱动或其他原因，普遍倾向于使用静脉输液，也助长了不合理使用静脉输液的现象。“很多小诊所动不动就给病人进行输液治疗。”一位知情人士透露。

记者探访：各公立医院提前进入“控液”阶段

市卫生计生委印发《关于加强医疗机构静脉输液管理的通知》后，桂林市各个涉及医院纷纷行动起来。记者从市人民医院、市中医医院等了解到，目前，各医院的调整和准备工作基本结束，在医院的醒目位置设置了有关停止门诊静脉输液的预公告、宣传单等，做好了全面停止门诊输液的准备。

“我们已提前进入了停止门诊静脉输液的试运行阶段，目前，输液人数有了明显下降。”12月21日下午，记者来到市人民医院门诊输液大厅，发现这里已不像以前那样“热闹”，大多数是家长陪着孩子在打针，输液的成年人并不多。“其实，我们很早就对门诊医生做了要求，能开药就尽量不打针。”该院副院长唐建东告诉记者，在接到通知后的第一时间，医院就召开了专题会议，研究如何合理调整医疗资源，确保就诊患者有序就医，并对门诊、临床医生进行了培训。从12月开始，门诊医生就进入了“控液”的试验状态，并耐心向就诊的市民解释。医院宣传科也制作了相关宣传册和宣传片，并在宣传栏醒目位置张贴公告。

试点经验：3个月输液量下降51%

“你现在看到的儿科门诊，就是以前的成人静脉输液大厅。”南溪山医院门诊科主任钮晋红告诉记者，从今年8月1日起，该院在全市率先取消门诊输液，将原来的成人输液大厅改为儿科门诊，并设置母婴室，解决了之前儿科门诊与儿童输液室相隔较远的问题，检查、输液、治疗“看病一体化”的就诊体系也提高了儿科的看诊效率。

按照规定，门诊取消静脉输液以后，只有急诊和住院病人才能进行静脉输液。不少市民担心，这会不会造成急诊人数剧增？采访中，钮晋红表示，刚开始试行的时候，他们也有这样的担忧。“无论急诊还是住院，只要输液都需要有一定医学指征。我们之前确实担心门诊转急诊的病患增多会加重急诊科的医护人员负担。但这3个月以来，却发现急诊和住院部输液量并没有大量增加。”钮晋红说，截至今年11月底，该院门诊输液量与去年同期相比下降了51%，急诊科的输液量与去年同期相比只增加了11%。目前，该院没有接到任何患者对取消门诊输液的投诉，试点运行效果良好。

基层医疗机构输液也将受到严格管控

记者还了解到，作为并不在“禁输”范围内的基层卫生机构及私人小诊所的输液管理问题，是不少业内人士担心的焦点之一。据了解，由于“以药养医”的不良体制，基层医疗卫生机构和私人小诊所过度使用抗生素、激素、维生素的情况十分普遍。国家发展和改革委员会原副主任朱之鑫曾公开表示：“抗生素、激素、维生素就是这些机构的‘三菜一汤\’。”不少医生认为取消大医院的门诊输液后，应加强对基层医疗机构的输液管理。

对此，市卫计委也专门下发了关于基层医疗机构输液的管理通知，对基层医疗卫生机构卫生技术人员实行登记制度、基层医疗卫生机构使用抗菌药物实施备案制度，进一步规范基层医疗机构的输液情况。“桂林市此前对基层医疗卫生机构医生开门诊静脉输液处方都有严格的控制。下一步，我们将进一步规范基层医疗卫生机构静脉输液业务管理。”市卫计委相关负责人表示。

据了解，所谓基层医疗卫生机构，包括社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院、村卫生室(卫生所)、诊所、门诊部和一级医疗机构(含专科)。根据规定，这些机构必须同时具备以下条件，方可开展静脉输液业务：1.具备独立的治疗室、静脉输液观察室及观察床；2.配备常用的抢救药品、设备及供氧设施；3.具备静脉注射药品配置的条件；4.开展静脉输液服务的基层医疗卫生机构人员应当具备预防和处理输液反应的救护措施和急救能力；5.开展抗菌药物静脉输液业务应当符合抗菌药物临床应用相关规定。

此外，根据《抗菌药物临床应用管理办法》，基层医疗卫生机构只能选用基本药物(包括各省区市增补品种)中的抗菌药物品种。基层医疗卫生机构要严格控制门诊患者静脉输液使用抗菌药物比例，严格掌握输液指征，认真遵循“能口服的不注射，能肌注的不静注”的用药原则；抗菌药物的应用要符合《抗菌药物临床应用指导原则》，严禁滥用抗菌药物。凡发现基层医疗卫生机构违反规定开展静脉输液和抗菌药物临床应用违法行为的，卫计委将根据相关规定进行处罚。

多方努力，营造健康输液新风尚

“取消门诊输液，是一个系统的工程，一方面要加强对医生的培训和管理，更要严格掌握静脉输液指征，加强门诊静脉输注抗菌药物管理。我们将进一步健全静脉输液管理的评价、考核、奖惩等制度和监督。”市卫计委有关负责人告诉记者。

市人民医院副院长唐建东认为，要做好取消门诊输液工作，应进行多方努力。首先，医院要严格管理抗生素，医生提高医德，该输液的输液，不该输液的不输，要向病人解释清楚原因；另外，病人也要提高认识，转变输液的观念，在疗法的选择上听从医生的意见。最后，公众观念的改变是一个长期的过程，整个社会应该倡导健康的输液观念，向民众宣传科学的健康知识。

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